Komplikationer efter amputation

Introduktion

Som med alla operationer innebär en amputation en risk för komplikationer. Kirurgerna strävar efter att rekonstruera extremiteten på bästa möjliga sätt, med hänsyn till mjukdelens livskraft, benlängd och andra anatomiska överväganden. Underliggande sjukdomstillstånd och postoperativ behandling kan dock leda till komplikationer, varav de vanligaste är:

• Ödem
• Sår och infektion
• Smärta
• Muskelförsvagning och kontrakturer
• Ledsinstabilitet
• Autonomisk dysfunktion
• Osseointegrationsspecifika komplikationer

Low et al. granskade uppgifter om 2879 patienter i USA som hade fått större amputationer av nedre extremiteter efter traumaskador på nedre extremiteterna. De upptäckte en hög frekvens av komplikationer i denna patientgrupp och minst 41,8 % av dessa patienter var tvungna att genomgå minst en reviderad amputation. Dessa patienter stannade 5,5 dagar längre på sjukhuset jämfört med patienter som inte genomgick en revision. För denna population var kompartmentsyndrom efter det första traumat en viktig prediktor för komplikationer efter operationen.

Ödem

Ödem i stumpen uppstår till följd av trauma och felaktig hantering av vävnader under operationen . Efter amputationen uppstår en obalans mellan vätskeöverföringen över kapillärmembranen och den lymfatiska reabsorptionen . Detta i kombination med minskad muskeltonus och inaktivitet kan leda till stumpödem. De komplikationer som kan uppstå till följd av stumpödem är bl.a. sårnedbrytning, smärta, minskad rörlighet och svårigheter med protesanpassning.

En mängd åtgärder används för att hantera och förebygga postoperativt stumpödem, bl.a. kompressionsstrumpor, styva, avtagbara förband, motion, rullstolsbrädor för stumpar och PPAM-hjälpmedel. I BACPAR:s riktlinjer för postoperativt ödem (2012) beskrivs evidensen bakom dessa interventioner och rekommenderas användning av rigida avtagbara förband när expertis, tid och resurser tillåter det. Även enligt denna vägledning har PPAM-hjälpmedel, stumpbrädor och kompressionsstrumpor viss evidens för ödemkontroll, men det är inte deras huvudfunktion. Se Akut postoperativ behandling av den amputerade för mer information.

Sår och infektion

Infektioner på operationsstället efter en amputation är vanliga och kan förutom att öka patientens sjuklighet ha negativa effekter på läkning, fantomsmärta och tiden till protesanpassning . Riskfaktorer för en stumpinfektion är bl.a. diabetes mellitus, hög ålder och rökning, som alla är vanliga nämnare bland den amputerade befolkningen . Beslutet att sätta in ett dränage och använda clips i stället för suturer är också förknippat med ökad infektionsrisk.

Litteraturen tyder på en postoperativ infektionsfrekvens som varierar mellan 12-70 % i Storbritannien, men detta beror i stor utsträckning på variationen i klassificeringen av stumpsår. Centre for Disease Control (CDC) Surgical Site Infection (SSI) Criteria (2008) syftar till att göra denna klassificering mer standardiserad:

De potentiella konsekvenserna av infektionen innefattar vacbehandling, sårdebridering och revisionskirurgi. Detta kan öka sjukhusvistelsen och risken för sekundär morbiditet såsom lunginflammation eller nedsatt funktion. Såren bör inspekteras regelbundet så att eventuella tecken på infektion kan upptäckas.

Såret kan också öppna sig längs den kirurgiska linjen (dehiscens). Detta sker när såret inte är tillräckligt starkt för att motstå de krafter som läggs på det och kan leda till att muskler och ben exponeras. Dessa krafter inkluderar ett direkt fall (vanligast), trauma eller skjuvning. Andra orsaker kan vara att man tar bort suturerna för tidigt eller att restbenet svullnar upp. Kirurgiskt ingrepp är vanligtvis indicerat vid total dehiscens.

Följande typer av sår kan förekomma:

Vävnadsnekros

Dålig vävnadsperfusion leder till ischemi och nekros. Man kan observera grumliga hudförändringar, fläckiga missfärgningar och slam kan observeras. Detta kan leda till efterföljande sårnedbrytning och dehiscens . Beroende på omfattningen av icke livskraftig vävnad är sårdebridering eller revisionskirurgi ofta nödvändig.

Hudblåsor

Sårödem, minskad elasticitet eller täta stumpsårförband och självhäftande förband som appliceras med spänningar kan alla öka friktionen av epidermis och orsaka blåsbildning i huden. Blåsor kan också bildas på grund av infektion, dragning och en allergisk reaktion.

Sinus och osteomyelit

En djup, infekterad bihåla kan ofta maskera osteomyelit och fördröja läkningen. Sinus kan sträcka sig från huden till de subkutana vävnaderna och behandlingen omfattar ofta aggressiv antibiotikabehandling. Ibland är kirurgi ett alternativ, men detta kan påverka stumpens form och rehabiliteringsresultaten

Mer information om sårläkning efter amputation av nedre extremiteter från The American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Smärta

Smärta är en oundviklig konsekvens av amputation. Det finns flera typer av förnimmelser efter en amputation som bör diskuteras när man hänvisar till smärta efter amputation. Vissa av dem är extremt smärtsamma och fruktansvärt obehagliga, andra är helt enkelt konstiga eller förvirrande. I en eller annan form upplevs de av de flesta människor efter en amputation.

Smärta efter amputation kan vara isolerad till den kvarvarande extremiteten eller förekomma som fantomsmärta. För många kommer smärtan inte bara att bero på traumat från operationen utan kommer också att inkludera en neuropatisk presentation som kallas fantomsmärta (Phantom Limb Pain, PLP). När amputationen har orsakats av en traumatisk händelse, t.ex. vid en katastrof, kan detta kompliceras av samtidig skada på samma lem eller andra delar av kroppen. För sjukgymnaster som är involverade i rehabiliteringens tidiga och postakuta skeden är utmaningen att fastställa vilka nociceptiva och neuropatiska orsaker som behöver uppmärksammas för att hantera patienten och på så sätt möjliggöra en effektiv rehabilitering.

1. Smärta efter amputation: Smärta efter amputation vid sårstället bör särskiljas från smärta i restled och fantomled. Efter en amputation kan alla tre uppstå tillsammans
2. Residual Limb Pain (RLP): Patienter kan ofta känna smärta eller förnimmelser i de områden som ligger i anslutning till den amputerade kroppsdelen. Detta är känt som restledssmärta (RLP) eller stumpsmärta. Den förväxlas ofta med och dess intensitet är ofta positivt korrelerad med PLP.
3. Fantom Limb Sensation: Detta är en normal upplevelse för majoriteten av amputerade, men det är inte en skadlig känsla, som kan beskrivas av patienten som obehaglig. Ofta kan den beskrivas som en lätt stickande känsla, och i sådana fall är det viktigt att lugna ner sig.
4. Fantomsmärta i lemmar (PLP): Klassificeras som neuropatisk smärta, medan RLP och smärta efter amputation klassificeras som nociceptiv smärta. PLP är ofta mer intensiv i den distala delen av fantomledet och kan förvärras eller framkallas av fysiska faktorer (tryck på restledet, tid på dygnet, väder) och psykologiska faktorer, t.ex. känslomässig stress. Vanligt använda deskriptorer är bland annat skarp, krampande, brännande, elektrisk, hoppande, krossande och krampande.

Förutom dessa fyra smärttyper som kan upplevas efter en amputation bör kliniker också vara medvetna om den smärta som kan orsakas av samexisterande patologi:

1. Vaskulär smärta – såsom träningsinducerad claudicatio eller smärta orsakad av kärlsjukdom
2. Muskuloskeletal smärta – smärta från andra skador som uppstått under en traumatisk amputation, muskuloskeletal smärta orsakad av onormala gångmönster, smärta orsakad av normala åldrandeprocesser, eller överdrivet slitage på lederna och mjukvävnaden i den kvarvarande stumpen.
3. Neurom – lokaliserad smärta, skarp/skjutande/parestesi som återges genom lokal palpation och Tinels tecken, lindras av LA-injektion.

Protessmärta är också ett problem och kan orsakas av:

1. Sjukt passande fäste – bristande distal kontakt, otillräcklig benrelief, för hårt, för löst, pistonering som orsakar friktion/blåsor
2. Fel justering och tryckfördelning
3. Fel påtagning av protesen, inklusive antal/ tjocklek på strumpor
4. Överdriven svettning/hudförstöring Verrucous hyperplasia

Behandlingar

Det finns ett stort antal olika medicinska/kirurgiska och icke-medicinska metoder för behandling av smärta efter amputation:

• Att adekvat postoperativ analgesi
• Patientutbildning
• Limitera ödem
• Förhindra kontrakturer
• Att åtgärda muskuloskeletala svagheter och obalanser
• Dessitisering – massage/bandagering
• Förhindra att patienten rör sig, distraktion hjälper
• Förtida protesträning

Nedan berättar Peter Le Feurve, en sjukgymnast med intresse för smärta, om smärthantering hos amputerade personer;

Läs mer om Smärtbehandling hos amputerade

Läs mer om Fantomsmärta i lemmar

Läs mer om Speglingsterapi och graderad motorisk imageri

Muskelsvaghet, Kontrakturer och ledinstabilitet

Efter amputation är det inte ovanligt att patienter upplever smärta, muskelsvaghet eller instabilitet i strukturer som inte är direkt kopplade till amputationen. Dessa kompensatoriska strukturer är de muskler och leder som krävs för att utföra ytterligare funktioner efter amputationen, vilket ofta resulterar i stelhet, spasmer eller smärta.

Effekterna av sängvila och minskad rörlighet är också väldokumenterade. Dekonditionering resulterar i minskad muskelmassa, sarkomerförkortning, minskad muskelstyrka och förändringar i broskstrukturer . Det är därför av avgörande betydelse att amputerade patienter genomför funktionell rehabilitering och personliga träningsprogram så tidigt som dag 1 efter operationen. Höftböjningskontrakturer och knäböjningskontrakturer är vanliga komplikationer efter en amputation och kan påverka rehabiliteringen av proteser avsevärt.

ROM-övningar bör införlivas för att undvika kontrakturer, liksom liggande på rygg för att förhindra höftflexionskontrakturer, en sandsäck kan placeras bredvid residuum för att förhindra en höftabduktionskontraktur. En sandsäck kan också placeras på den nedre delen av en transtibial residuum när patienten ligger på rygg för att förhindra höftflexionskontrakturer.

Fysioterapiregimer bör bestå av följande delar:

• Rörelseövningar
• Förstärkande övningar
• Sträckningar
• Övningar för kärnstabilitet
• Övningar för tidig rörlighet
• Övningar för förflyttning
• Balansövningar
• PPAM-hjälp och gångre-.utbildning

Autonomisk dysfunktion

Komplexa regionala smärtsyndrom (CRPS) är neuropatiska smärttillstånd som utvecklas som en oproportionerligt stor konsekvens av trauma som påverkar lemmarna . Symtomen omfattar distal smärta, allodyni samt autonom och motorisk dysfunktion. Den kvarvarande extremiteten kan verka varm, svullen och trofisk på grund av förändrad kontroll av det sympatiska nervsystemet.

På grund av bristen på förståelse för de patofysiologiska avvikelser som ligger till grund för CRPS bör behandlingen vara multidisciplinär och omfatta neurologer, sjukgymnaster och psykologer för att bara nämna några. Antidepressiva läkemedel har visat sig vara fördelaktiga för att minska neuropatisk smärta tillsammans med nervblockeringar, TENS, graderad träning och mobilisering.

Osseointegrationsspecifika komplikationer hos transfemorala patienter

Sällsynta större komplikationer

• Mekaniska: frakturer på abutmentskruvar, abutments, fixturer, lossning av implantatet

Sällsynta mindre komplikationer:

• Vanligast är ytlig infektion och mjukdelskomplikationer

Resurser

Muskuloskeletala komplikationer hos amputerade: De kan förebyggas och hanteras

1. 1.0 1.1 Low EE, Inkellis E, Morshed S. Complications and revision amputation following trauma-related lower limb loss (Komplikationer och revisionsamputationer efter traumarelaterad förlust av nedre extremiteter). Skada. 2017 Feb 1;48(2):364-70. (sammanfattning)
2. Elizabeth Bouch, Katie Burns, Elizabeth Geer, Matthew Fuller och Anna Rose. Vägledning för det multidisciplinära teamet om hantering av postoperativt residuumödem hos amputerade personer i nedre extremiteter. BACPAR
3. Airaksinen, O., Kolari, P.J., Herve, R. och Holopainen, R. (1988) Behandling av posttraumatiskt ödem i underben med intermittent pneumatisk kompression. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 20(1), pp.25-28
4. Engström, B and Van de Ven, C (1999). Terapi för amputerade. Churchill Livingstone.
5. Bouch E, Burns K, Geer E, Fuller M, Rose A. Guidance for the mulfi-disciplinary team on the management of post-operafive residuum oedema in lower limb amputees. BACPAR postoperative oedema guidance (2012)
6. Coulston, J E, Tuff V, Twine C P, Chester J F, Eyers P S and Stewart A H R (2012) Surgical Factors in the Prevention of Infection Following Major Lower Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 43 (5), pp.556-560
7. 7,0 7,1 Mcintosh J and Earnshaw J J J (2009) Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infection after Major Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 37 (6) pp.696-703
8. http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Harker J. Wound healing complications associated with lower limb amputation. World Wide Wounds. 2006 Sep;9. Tillgänglig på: www.worldwidewounds.com
10. CM, Kooijmana Dijkstra PU, Geertzena JHB, et al. Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study. Pain 2000;87:33-41
11. MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Fantomsmärta, kortikal reorganisation och den terapeutiska effekten av mentala bilder. Brain 2008;131:2181-91.
12. Le Feuvre P, Aldington D. Know Pain Know Gain: förslag till behandlingsmetod för fantomsmärta. J R Army Med Corps 2014; 160(1):16-21
13. Gillis A and Macdonald B (2005) Deconditioning in the hospitalised elderly. Canadian Nurse. Vol 101 (6)pp. 16-20
14. Pasquina PF, Miller M, Carvalho AJ, Corcoran M, Vandersea J, Johnson E, Chen YT. Särskilda överväganden vid multipel amputation. Current physical medicine and rehabilitation reports. 2014 Dec 1;2(4):273-89. Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228106/ (Tillgänglig 11 nov 2017)
15. Ottobock. Muskelkontrakturer efter amputation. Jan 2019.
16. Ottobock. Hur förebygger man muskelkontrakturer efter amputation med stretchövningar? Jan 2019
17. Wasner G, Schattsneider J, Binder A och Baron R (2003) Complex regional pain syndrome-diagnostic mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord. Vol 41. pp. 61-75
18. Max MB et al. Effekter av desipramin, amitriptylin och fluoxetin på smärta vid diabetisk neuropati. N Engl J Med 1992; 326: 1250
19. 19.0 19.1 Li Y, Brånemark R. Osseointegrerade proteser för rehabilitering efter amputation. Der Unfallchirurg. 2017 Apr 1;120(4):285-92.
20. 20,0 20,1 Atallah R, Leijendekkers RA, Hoogeboom TJ, Frölke JP. Komplikationer av benförankrade proteser för personer med extremitetsamputation: En systematisk genomgång. PloS one. 2018 Aug 9;13(8):e0201821.