Kvinnor löper större risk för autoimmuna sjukdomar med okulära manifestationer

Kommunikationen med läkare som hanterar patientens systemiska sjukdom är avgörande.

Nummer: Av Katrina Altersitz

Kvinnor löper så mycket som 50 gånger större risk att drabbas av vissa autoimmuna sjukdomar än män, och dessa sjukdomar har ofta okulära manifestationer som ögonläkare bör vara medvetna om när de undersöker sina kvinnliga patienter, säger experter.

”Autoimmuna sjukdomar är det främsta exemplet på den högre risken” som kvinnor löper för vissa sjukdomar på grund av kön, säger Janine A. Smith, MD, från National Eye Institute. ”Det finns många autoimmuna sjukdomar, och nästan varenda en av dem drabbar kvinnor mer än män.”

Det finns ingen definitivt känd orsak till denna skillnad mellan könen, sade hon.

Dr Smith sade att Sjögrens syndrom, med dess symtom på torra ögon och muntorrhet, är ett utmärkt exempel på en autoimmun sjukdom som oftare ses hos kvinnor. Dessutom sade hon att systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit och sköldkörtelsjukdomar alla drabbar kvinnor oproportionerligt mycket, och alla kan ha oftalmiska manifestationer.

”Immunförsvaret mellan män och kvinnor är annorlunda”, förklarade dr Smith. ”Till och med hur män reagerar på virus och kvinnor reagerar på infektioner, det finns skillnader.”

En teori, sade hon, är att eftersom östrogener naturligt är proinflammatoriska och androgener, särskilt testosteron, anses vara antiinflammatoriska, är kvinnor mer benägna att utveckla autoimmuna problem.

OSN talade med dr Smith och andra experter om de okulära komplikationerna av autoimmuna sjukdomar, vad som kan göras för att behandla dem och hur man kan samarbeta med specialister i internmedicin och andra vid hanteringen av patienter med dessa sjukdomar.

Lupus

Systemisk lupus erythematosus, en kollagenkärlssjukdom, drabbar kvinnor nio gånger så ofta som män. Vanligtvis drabbas unga, medelålders kvinnor, säger C. Stephen Foster, MD.

Lupus orsakar ofta torra ögon, för vilka behandlingen liknar den för Sjögrens syndrom, men det finns även andra möjliga okulära komplikationer. Vanligtvis, säger dr Foster, är dessa komplikationer inflammatoriska.

”Det kan vara något så relativt trivialt som ett utslag, en låggradig subtil dermatit på ögonlocket, eller något som är direkt relaterat till själva ögongloben med episoder av ytlig inflammation”, sade han. ”Denna ytliga inflammation kan påverka endast bindhinnan eller, mer framträdande, det kan vara episodisk inflammation av vävnader som är djupare än bindhinnan, till exempel episklera eller sklera.”

Rekursiv episklerit är en ”trivial” men vanlig okulär komplikation av lupus, sade dr Foster. Även om den sällan kräver aggressiv behandling, behandlas episoderna ofta med kortikosteroiddroppar, vilket kan få långsiktiga konsekvenser, förklarade han.

”Så småningom finns det ett pris att betala, framför allt när det gäller utveckling till katarakt”, sade han. ”Vi anser att det mest produktiva och lämpliga sättet att åtgärda detta är att ta ett oralt icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel.”

Keratit är en annan okulär manifestation av lupus. Patienterna kan utveckla perifer keratit eller multifokal ytlig hornhinneinflammation som lämnar små nebulosor i det ytliga hornhinnestromat.

”Båda är förknippade med ljuskänslighet och fotofobi. Båda är viktiga eftersom de båda har en lite större prognostisk betydelse än episklerit eller konjunktivit”, förklarade dr Foster. ”Båda är ganska handikappande på grund av fotofobin.”

Kathryn Colby

Han sade, återigen, att kortikosteroider vanligtvis används för behandling, men den långsiktiga lösningen för keratit är att angripa den underliggande lupus med systemisk medicinering.

De systemiska manifestationerna av lupus gör det till en potentiellt livshotande sjukdom, säger Kathryn Colby, MD, PhD.

”Behandlingen är först identifiering av den systemiska sjukdom som är förknippad med den”, sade hon. ”Ofta kommer hanteringen av den systemiska sjukdomen att hjälpa till med de okulära manifestationerna.”

Tyvärr, sade dr Colby och Foster, kan Plaquenil (hydroxiklorokin, Sanofi Winthrop), den traditionella systemiska behandlingen av lupus, orsaka skador på näthinnan när den används i hög dos.

”Det finns en faredos, som mäts i milligram per kilo, så en mindre person skulle med större sannolikhet hamna i den faredosen vid användning av en vanlig dos Plaquenil”, sade dr Colby. ”Det orsakar en retinopati, i princip dysfunktion av näthinnecellerna.”

Det är näthinnan som är platsen för några av de allvarligaste okulära komplikationerna av lupus, sade dr Foster.

”Patienter med lupus kan utveckla en immunkomplexvaskulit där immunkomplex bildas i kärlsystemet, både i aderhinnan och i själva retinala kärlsystemet”, förklarade han.

Denna oftalmiska nödsituation kan orsaka permanent synförlust, men den kan också vara en uppmaning till systemisk lupustestning hos en ännu odiagnostiserad patient eller ett tecken på liknande immunkomplex i andra delar av kroppen.

”Ögonläkare har en spektakulär möjlighet att inte bara påverka situationen utan också vara livräddare om de ställer diagnosen lupus hos patienten”, säger dr Foster. ”Förekomsten av lupusretinopati med retinal vaskulit eller choroidopati är ett fantastiskt pålitligt kännetecken för förekomsten av dessa immunkomplex som även finns på andra områden, särskilt i hjärnan och njurarna. Sannolikheten att patienten dör på grund av att någon av dessa platser påverkas av lupus nefropati eller lupus som påverkar det centrala nervsystemet är mycket hög hos en patient med lupusretinopati som inte behandlas på ett korrekt, lämpligt och aggressivt sätt.”

Rheumatoid artrit

Rheumatoid artrit, en annan kollagenkärlssjukdom, är fyra gånger vanligare hos kvinnor än hos män och ger problem som liknar dem med lupus, bland annat torra ögon.

”Man kan också få sklerit och ganska allvarliga inflammatoriska sjukdomar, saker som smältning av den perifera hornhinnan”, säger dr Colby. ”Det finns en hel del överlappning med lupus.”

Dr Foster sa att tillvägagångssättet för att behandla torra ögon eller sekundär Sjögrens sjukdom hos patienter med reumatoid artrit är mycket likt det vid lupus, inklusive användning av Restasis (cyklosporin oftalmisk emulsion, Allergan) tillsammans med värme och massage för att förbättra funktionen hos de meibomiska körtlarna.

Det är dessutom viktigt att ögonläkaren är medveten om patientens systemiska sjukdomshantering för att på bästa sätt behandla dess okulära manifestationer.

”Se om det finns några tecken på att den underliggande reumatiska sjukdomen är aktiv, så att säga, även om den inte är aktiv i lederna”, sade dr Foster. ”Finns det markörer i blodet som tyder på att kronisk låggradig inflammatorisk aktivitet är på gång? Om så är fallet, ta itu med detta systemiskt genom att förbättra det systemiska medicineringsprogrammet.”

Dr. Foster sade att sklerit och perifer keratit alla är ”absolut fruktansvärda” okulära manifestationer av reumatoid sjukdom som kräver systemisk behandling, ofta aggressiv.

Dr Colby tillade: ”Det viktiga med de systemiska sjukdomarna är att ju bättre de systemiska sjukdomarna hanteras, desto lättare är det att hantera de oftalmiska manifestationerna. Jag kan behandla någons reumatoid-associerade torra ögon hur mycket jag vill, men om deras systemiska reumatiska sjukdom inte är under kontroll är det som att stoppa fingret i vallen”.

Sklerodermi

Tre gånger så många kvinnor som män drabbas av sklerodermi, eller progressiv systemisk skleros, en bindvävssjukdom.

C. Stephen Foster

”Sklerodermi är ett mycket annorlunda djur jämfört med lupus och reumatoid sjukdom, med mindre kunskap om den och mindre upptäckt hittills när det gäller en rutinmässigt mycket effektiv terapi”, sade dr Foster. ”Genombrott görs, och det finns ökande nivåer av optimism bland läkarkåren när det gäller att kunna segra över några av de mer obevekliga manifestationerna av sklerodermi.”

Patienter med sklerodermi utvecklar sannolikt torra ögon, som behandlas som vid andra autoimmuna sjukdomar. Tillståndet orsakar också krympning av hudområden, inklusive bindhinnan, sade dr Foster.

”Patienterna utvecklar ibland en krympning av bindhinnan med en förkortning av den nedre fornix”, sade han. ”Det har förmodligen att göra med att lägga ner nytt kollagen, kanske typ 3-kollagen eller embryonalt kollagen. Detta drar ihop sig och man får en krympning.”

Choroidopati och vaskulär ocklusion kan också förekomma.

”Precis som vid lupus är detta en väckarklocka om att patientens sklerodermi har tagit en otäck vändning”, säger dr Foster.

Tyvärr, sade han, finns det ingen behandling för konjunktival krympning, och kliniska prövningar för behandling av vaskulära ocklusioner är ”vansinnigt svåra” på grund av det lilla antalet patienter i varje center.

”Man skulle kunna spekulera i att samma tillvägagångssätt som har använts inom forskningen om sklerodermi i lungorna, nämligen med högdoscyklofosfamidbehandling intravenöst och andra typer av aggressiv immunsuppressiv behandling, skulle kunna vara fördelaktigt för patienter som utvecklar sklerodermi choroidopati, men uppriktigt sagt är det inte känt”, sade dr Foster.

Hypertyreoidit

Hypertyreoidit drabbar kvinnor sju gånger så ofta som män. Dess främsta okulära manifestation är Graves’ orbitopati.

”Det är ofta relativt lindrigt och i princip kosmetiskt”, säger dr Foster, ”men det graderas och tilldelas olika grader, där allvarlighetsgraden och hotet mot synen är större ju högre graden av sköldkörtelns ögonsjukdom är”.

Dr Colby förklarade att vid Graves orbitopati orsakar infiltration av inflammatoriska celler i de extraokulära musklerna proptos.

”Man kan få exponering av hornhinnan, vilket kan leda till hornhinnesår. Mer allvarligt är att om musklerna är mycket infiltrerade kan ”trängsel” i ögonhålan komprimera ögats optiska nerv, vilket kan leda till synförlust”, säger hon. ”Graves sjukdom kan också orsaka dubbelseende eftersom om musklerna är mycket infiltrerade rör de sig inte ordentligt.”

Mild exponering kan behandlas med salva eller tejpning av ögonlocken, sade dr Colby. Mer avancerad sjukdom kan kräva partiell tarsorrhafi. I extrema fall kan det bli aktuellt med orbital dekompressionskirurgi.

Dr Foster sade: ”När utrymmet som upptas av de infiltrerande cellerna, de prolifererande fibroblasterna, stadigt ökar, finns det bara så mycket utrymme i orbita, och synnerverna kan bli alltmer komprimerade. Detta är något som vanligtvis åtgärdas kirurgiskt med dekompressionskirurgi.”

Arbeta med andra läkare

Med tanke på att okulära manifestationer av autoimmuna sjukdomar är relaterade till statusen för den systemiska sjukdomen, säger dr Foster och Colby att ögonläkare måste upprätthålla relationer med patientens okulära immunolog eller reumatolog under behandlingen.

”Med någon av dessa sjukdomar är den systemiska hanteringen verkligen nyckeln”, sade dr Colby. ”Ofta om ögat är ur kontroll betyder det att kroppen är ur kontroll, även om patienten inte har systemiska symtom.”

Hon föreslog att ögonläkare ska se till att tala tydligt med samarbetande läkare och använda termer som den andra specialisten förstår.

”Det är viktigt att verkligen vara övertygad om konceptet att en lämplig systemisk hantering bara kommer att göra ögonläkarens liv lättare och göra det lättare att hantera patienternas problem”, sade dr Colby.

”Kommunikationen är avgörande”, höll dr Foster med.

Han sade att god kommunikation kommer att spela in när ögat avslöjar djupare problem i kroppen. Om så är fallet är det ögonläkarens ansvar att visa detta för reumatologen och se till att patienten får rätt systemisk vård.

”Ur reumatologens synvinkel kan patienten fortfarande vara i remission”, säger dr Foster. ”Ögonläkaren är enligt min bedömning skyldig att övertyga reumatologen om att så inte är fallet – att ögat, även om det kan verka trivialt, är extremt viktigt och talar om för dig: ’Vakna, var uppmärksam, öka den aggressiva behandlingen’. Om du inte gör det kommer du att ångra dig om sex månader eftersom njurarna eller lungorna kommer att få problem.”

För mer information:

• Janine A. Smith, MD, kan nås på National Eye Institute 31 Center Drive, MSC 2510, Bethesda, MD, 20892; 301-496-9058; fax: 301-496-2297.
• Kathryn Colby, MD, PhD, kan nås på Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles St., Suite 808, Boston, MA 02114; 617-573-5537; fax: 617-573-3364. Dr Colby har inga direkta ekonomiska intressen i de produkter som diskuteras i denna artikel och är inte heller betald konsult för något av de företag som nämns.
• C. Stephen Foster, MD, kan nås på Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Massachusetts Eye Research Surgery Institute, 5 Cambridge Center, Eighth Floor, Cambridge, MA 02142; 617-742-6377; fax: 617-227-1185.

• Katrina Altersitz är en OSN-skribent som täcker alla aspekter av oftalmologi.