A.
Inhämta en grundlig anamnes från patienten och föräldrarna, inklusive mekanism för skadan, sårets ålder och möjlighet till främmande kropp. Bedöm sårmiljön med avseende på infektion och tatuering. Fråga om patientens allmänna hälsotillstånd, inklusive diabetes och immunkompetens, allergier mot läkemedel och latex samt status för tetanusimmunisering. Om såret har orsakats av ett bett, se kapitlet om bett (se s. 460); om såret är en brännskada, se kapitlet om brännskador (se s. 462).
B.
Utvärdera om luftvägarna, andningen och cirkulationen (ABC) är adekvata, inklusive kontroll av blödning. Utför en primär och sekundär undersökning med uppmärksamhet på associerade skador. Bedöm sårets läge och djup innan lokalbedövning ges. Bedöm om det finns kärlskador; kontrollera venös och arteriell blödning inledningsvis med direkt tryck. Undvik blinda klämningar av en blödande artär när den ligger nära nerver. Bedöm om det finns nervskador, inklusive motoriska och sensoriska utvärderingar med tvåpunktsdiskriminering. Bedöm om det finns en seneskada, inklusive rörelseomfång, men testa inte rörelseomfånget mot motstånd, eftersom en partiell senavskrapning kan omvandlas till en fullständig senavskrapning med motstånd mot rörelsen; se också till att bedöma om det finns en seneskada i det anatomiska läge där skadan inträffade. Ytterligare inspektion av såret för främmande material kan ske med lokalbedövning efter att den neurovaskulära undersökningen är klar.
C.
Om anamnesen eller den fysiska undersökningen tyder på en röntgentäckande främmande kropp, ska du ta en röntgenbild. Radiopaka främmande kroppar kan innefatta metaller, ben, grus, stenskott, det mesta glas och vissa plaster. En röntgenbild kan vara särskilt viktig vid bedömning av ett sår orsakat av glas eftersom djupt inbäddat glas kan missas utan röntgenbilder. Vissa författare rekommenderar att man tar röntgenbilder i alla fall där glas är inblandat utom i de mest ytliga såren där sårbotten syns tydligt. Ultraljud kan också vara till hjälp för att lokalisera vissa typer av främmande föremål. Ta också röntgenbilder om det finns möjlighet till en fraktur (dvs. en krossskada på ett distalt finger med tillhörande laceration).
D.
Administrera lokalbedövning före sårrengöring. Använd sårspolning som primär metod för rengöring av sår. För ett genomsnittligt sår på 2 cm ska man spola med cirka 250 ml normal koksaltlösning med hjälp av en stor spruta (20-60 ml) och en 18- till 19-gauge nål eller intravenös kateter. När den hålls 2 cm ovanför såret ger en spruta på 35 ml och en 19-gauge nål eller intravenös kateter cirka 8 pounds per square inch (psi), vilket är effektivt för att avlägsna bakterier och partikulärt skräp. Större eller smutsiga sår kan behöva en större volym saltlösning för spolning. Skrubbning av sår bör endast göras för särskilt smutsiga sår där enbart spolning inte är effektivt. Povidon-jod (Betadine) bör inte användas eftersom det är giftigt för vävnaderna. Alkohol eller väteperoxid rekommenderas inte vid rengöring av sår. Det kan vara nödvändigt att debrida såret med en tång eller genom att skrapa med ett skalpellblad för att avlägsna inbäddad smuts och för att förhindra en ”traumatisk tatuering”. Rakning av håret runt såret rekommenderas inte eftersom det kan öka infektionsrisken. Ögonbrynen bör aldrig rakas. Om hår måste avlägsnas, klipp håret med en sax eller använd vaselin för att hålla håret ur vägen under suturering.
E.
Med mindre, rena sår ska man vaccinera mot stelkramp om patienten har fått tre tidigare stelkrampsimmuniseringar och den senaste immuniseringen var för mer än 10 år sedan (tabell 1). Immunisera om såret inte är ett mindre, rent sår och om den senaste vaccinationen mot stelkramp var för mer än 5 år sedan. Om såret inte är rent eller mindre sår och patientens tetanusimmuniseringsstatus är okänd eller om patienten har fått färre än 3 tetanusimmuniseringar, administrera tetanustoxoid och tetanusimmunglobulin.
F.
Omdirigera en patient med kärl-, nerv- eller seneskada till en kirurgisk specialist för vidare utvärdering. Hänvisa sår som involverar öronets eller näsans brosk till en otolaryngolog eller plastikkirurg och hänvisa ögonlockssår till en ögonläkare. Djupa eller omfattande sår i ansiktet eller en främmande kropp som inte kan hämtas kan behöva remitteras till en kirurgisk specialist för eventuell undersökning och reparation i operationssalen.
G.
Bedöm såret för primär stängning. Risken för infektion ökar med fördröjning av primärt stängning. Hur lång tid det tar innan infektionsrisken är betydande varierar. De flesta författare föreslår sårförslutning inom 6 till 12 timmar. Många ”rena” sår (sår i ansiktet eller hårbotten) kan stängas upp till 24 timmar efter att skadan inträffat. Sticksår och de flesta bett bör inte primärt stängas (se s. 460 för mer information om bett). Alternativ för sårförslutning är suturering med absorberbart eller icke-absorberbart material, häftklamrar och vävnadslim, t.ex. Dermabond. Dermabond ska endast användas för att stänga ytliga sår. Använd inte vävnadskläpp för att stänga sår som är djupa, oregelbundet formade, utsatta för spänningar (t.ex. över leder eller händer) eller med hög infektionsrisk, t.ex. bett. Applicera en antibiotisk salva på såren (utom de som stängts med Dermabond) och förbind dem med torr steril gasbinda. Uppföljningsbesök bör ske mellan 3 och 14 dagar, beroende på anatomiskt läge och typ av sårförslutning (tabell 2).
H.
Profylaktiska antibiotika rekommenderas inte rutinmässigt för de flesta suturerade sårskador, och deras användning är fortfarande kontroversiell. Dekontaminering med lämplig spolning är effektivare än användning av antibiotika för att förhindra sårinfektion. Överväg antibiotika om såret är ett suturerat hund- eller kattbett (se kapitlet om bett, s. 460, för mer information), om det är kraftigt förorenat eller om det är ett krosssår. Dessutom löper sår på händer, fötter och perineum större risk för infektion. Immunsupprimerade patienter kan också ha nytta av profylaktisk antibiotika. Behandla med en första generationens cefalosporin eller penicillinasresistent penicillin för profylax i de flesta sår. Amoxicillin-klavulansyra är det rekommenderade antibiotikumet för människo- och djurbett.