Patella alta
Det är mycket svårt att göra en noggrann klinisk bedömning av den exakta höjden och positionen av patella i förhållande till de djupare strukturerna i knäet bara genom att titta på eller känna på knäets framsida.
En del av varje fullständig bedömning av en knäled är att ta röntgenbilder. Röntgenrapporter (från radiologer) ger sällan så mycket riktiga detaljer om knäets exakta utseende – en ordentlig knäspecialist måste faktiskt se bilderna själva (inte bara en rapport) för att kunna göra en riktig detaljerad bedömning.
På röntgenbilder finns det olika sätt att mäta patellans höjd. Det bästa är förmodligen Blackburne-Peel-indexet som visas nedan.
Blackburne-Peel-indexet.
A = patellas höjd
över nivån för tibial
ledlinjen.
B = längden på patellas ledyta
.
Blackburne-Peel-indexet
är A/B och bör vara
omkring 1.0
Om patella sitter för högt kan detta orsaka två huvudproblem:-
- Patellainstabilitet.
- Ökat kontakttryck på patellans ledyta.
Patellarinstabilitet
När knät böjs glider den V-formade patella in i ett ömsesidigt V-format spår i lårbenets främre del, som kallas trochlear groove. Detta hjälper till att guida patella in i mittlinjen och håller patella stabil i mitten av knäet när det rör sig uppåt och nedåt. När knäet är rakt sitter dock patella ovanför detta spår, och patella går in i trochlearännan först vid ungefär 20 eller 30 graders knäböjning. Tills patella verkligen går in i det trochleära spåret kan den glida i sidled, i sidled. Därför inträffar de flesta patellaluxationer när underbenet roteras externt (utåt) och knät böjs utåt (i sidled, i valgus) på ett knä som bara är svagt böjt.
Om patellan sitter för högt (patella alta) kommer patellan att engagera sig i trochlearännan först senare i böjningsbågen (dvs. när knät är mer böjt, mer än de normala 20-30 graderna). Detta innebär att patella kan vara mindre stabil under en större andel av tiden.
Det tros också att det faktum att patellasenen är längre vid patella alta innebär att det finns en större ”vindrutetorkar”-effekt – dvs. ju kortare patellasena, desto mer begränsad blir patellas potentiella rörelse från sida till sida, medan ju längre patellasena, desto längre radie för den potentiella rörelsebågen och desto mer rörelse från sida till sida kan det bli.
En kort patellasena/en låg patella.
En lång patellasena / hög patella.
Normal medial-lateral rörlighet av patellasena
Förstärkt rörlighet av patella med patella alta.
Ökat kontakttryck i patellaleden
En relativt färsk och utmärkt studie från Belgien, från Bellemans (en mycket välkänd och respekterad professor i ortopedi) och hans forskargrupp, tittade på kontakttrycken i patellofemoralleden i belastade kadaverknän. De fann entydigt att patella alta ändrar patellofemorala ledens belastningsmönster och ökar det patellofemorala kontakttrycket.
Denna studie har bevisat det som de flesta av oss ändå misstänkte – nämligen att patella alta ökar trycket på knäskålen. Detta kan leda till smärta i det främre knäet, ökad förslitningsfrekvens och skador på ledbrosket på baksidan av patella, vilket så småningom kan leda till patellofemoral artrit.
Behandling av patella alta
Om en patient har betydande patella alta som orsakar specifika problem (instabilitet och/eller patellofemoralt slitage/smärta) kan detta behandlas effektivt genom att kirurgiskt flytta patella nedåt hur långt det än är nödvändigt för att få den i normalt läge. Detta uppnås genom en operation som kallas tibial tuberosity advancement osteotomy.
Tibial tuberosity advancement osteotomy utförs under allmän anestesi med en postoperativ vistelse på sjukhus under en natt. Ett snitt görs på framsidan av knäet, direkt över tibialtuberositeten. Tibialtuberositeten (med patellasenen) skärs av från skenbenets framsida och förskjuts nedåt med det antal millimeter som är lämpligt (vilket mäts i förväg på röntgenbilder). Benet i tibialtuberositeten fixeras sedan tillbaka i sitt nya läge med hjälp av en skruv och ett ståltrådsband.
Postoperativt hålls patienterna normalt minimalt viktbärande med två kryckor och med knäet i en skena under de första veckorna. Därefter ökas viktbärande status gradvis. Knäet kontrolleras med röntgenbilder, och när läkningen av benet tycks vara på god väg (normalt efter cirka 6 veckor) slopas stödbandet och därefter kryckorna. Då börjar man träna på gym, med övningar som t.ex. motionscykel. De flesta patienter är i stort sett klara med operationen efter 3+ månader efter operationen.
Patient med klassisk
förre knäsmärta
och betydande
patella alta
(Blackburne-Peel
Index 1.5)
Patella reponeras
till sin korrekta höjd
genom att tibial
tuberositeten flyttas nedåt.
Tibial tuberosity
fixeras på plats med
en skruv och en stål
spänningsbandstråd.
Tibial tuberosity advancement osteotomy fungerar bra för att stabilisera patella och minska patellofemorala kontakttryck, smärta och broskskador. Det är dock viktigt att inse att den inte kan upphäva eventuella broskskador som redan finns. Osteotomi för framflyttning av tuberositeten i tibia kombineras normalt med samtidig artroskopi av knäet, så att hela knäets insida kan kontrolleras och i synnerhet patellofemorala ledens ytor inspekteras och sondas. Eventuella ledbroskskador kan sedan rensas upp och behandlas samtidigt.
Patella Baja / Infera
Patella Baja (ibland kallad ”Patella Infera”) är motsatsen till patella alta. Vid patella baja sitter patella för lågt ner (vilket är detsamma som att patellasenen är för kort). Detta leder till ett avsevärt ökat patellofemoralt kontakttryck och leder mycket ofta till smärta i främre knäet, ökat slitage på ledbrosket och så småningom till skador på ledbrosket och sedan patellofemoral artrit.
Vissa människor föds helt enkelt med patella baja. Andra möjliga orsaker är ärrbildning och sammandragning av patellasenen efter specifika kirurgiska ingrepp som t.ex. skörd av patellasena för korsbandsrekonstruktion eller total knäprotesoperation.
Det finns tyvärr inga effektiva kirurgiska ingrepp tillgängliga för att behandla/kurera/återkalla patella baja, och behandlingen består i praktiken helt enkelt av en ändring av aktiviteten (särskilt genom att undvika knäböjningar, utfall, tunga vikter och löpning/påverkan) och symtomlindring (sjukgymnastik, antiinflammatoriska medel osv.).