Strabism är ett av de vanligaste ögonproblemen hos barn och drabbar 5 procent av förskolebefolkningen.1 Det drabbar också en betydande del av de vuxna, både som ett förvärvat tillstånd och ett livslångt tillstånd som kräver fortsatt symtombehandling. Även om det finns olika tillvägagångssätt för att behandla tillståndet har vi funnit att muskelplicering är effektivt i många fall. Här beskriver vi detaljer om tekniken, förutom potentiella fördelar med ingreppet.
Plikation kontra resektion
Kirurgiska alternativ till resektion av rektusmuskeln har funnits tillgängliga i över 100 år. Cinch-tekniken, som ursprungligen beskrevs 1916, innebär att man väver en suturkabel (fyra trådar av 3-0 nylon som binds ihop för att skapa en kabel med åtta trådar) genom en delad muskel och knyter av kabeln för att skapa en resektionseffekt.2 Tekniken fick en begränsad popularitet på 1930-talet, men föll så småningom i onåd. Muscle tucking introducerades 1983 som ett snabbt ingrepp där man undvek att skära av den extraokulära muskeln.3 Detta ingrepp har dock också fallit i glömska för rektusmuskulaturen, eftersom fixeringen av suturerna från muskel till muskel slappnar av med tiden.4 Ett alternativt tillvägagångssätt introducerades av Los Angeles-kirurgen Kenneth Wright 1991: en modifierad rectus tuck där muskeln sys ihop med sklera, vilket representerar pliceringsproceduren.5 På senare tid har flera författare studerat effektiviteten hos pliceringstekniken med gynnsamma omdömen.6-11
Flera fördelar med plicering har föreslagits: Det finns ingen risk för en förlorad muskel, eftersom muskeln aldrig tas bort från sclera, den bevarar den främre ciliära cirkulationen och det finns mindre vävnadstrauma och blödning än vid resektion.12,13 Dessutom är förfarandets teknik utan tvekan enklare än vid resektion och kan möjligen resultera i minskad operationstid. En nackdel är dock att eftersom muskeln aldrig avlägsnas från sclera kan plicationer inte användas för att flytta muskler för mönsterstrabism (dvs, A- eller V-mönster esotropi) eller små vertikala avvikelser där kirurgen vill utföra en vertikal transposition av den horisontella rektusmuskeln eller de horisontella rektusmusklerna för att åtgärda den vertikala avvikelsen.
Kirurgisk teknik
Den kirurgiska tekniken för muskelplicering kan utföras genom antingen ett fornix- eller limbalt snitt med hjälp av kirurgiska dosstabeller som är identiska med dem som används för traditionell resektion, enligt beskrivning av Marshall Parks, MD, och medförfattare.14 I figur 1 beskrivs stegen i pliceringsförfarandet.
Med hjälp av en 6-0 dubbelarmad Vicryl-sutur (Ethicon) med en spatulerad nål placeras ett låsande bett vid varje pol av muskeln med ett valfritt centralt låsande bett för säker överlappning på önskad plats, i enlighet med standardtabellerna för resektion. Varje suturnål förs sedan genom en del av sklera, strax anterior till polerna för muskelns insättning. En bred, smal krok, t.ex. Helveston Finder-kroken (Katena), placeras sedan under muskeln för att skapa pliceringsvecket. Vi föredrar den här kroken eftersom den inte bara är tunn utan också saknar knopp i änden, vilket gör det lättare att skjuta ut instrumentet efter det att pliceringssuturen har knutits ordentligt. Den bakre delen av muskeln förs fram till den ursprungliga insatsen genom att dra i de två suturändarna tills den bakre suturlinjen ligger i jämnhöjd med insatsen, vilket skapar en lämplig resektionseffekt.
För att säkerställa framgång är det absolut nödvändigt att det inte lämnas någon lucka mellan suturlinjen och muskelinsatsen. Fullständig approximation av muskelveckssegmenten vid muskelgränserna bör bekräftas innan den andra låsknuten knyts över det första dubbla eller tredubbla suturkastet. Om någon kvarvarande muskelspalt noteras efter det att suturen har knutits, rekommenderar vi att man utökar pliceringen med ytterligare ett suturkast vid muskelns pol (muskel genom sklera av partiell tjocklek) för att stänga spalten, enligt figur 2.
Postoperativa resultat
Med plicering kan patienterna förvänta sig en postoperativ anpassning som liknar den som uppnås med resektion. I en studie jämförde kirurgerna 22 pliceringsförfaranden med 31 resektioner och fann en överskattning av den kirurgiska effekten för exotropi vid doser mindre än 4 mm och en överskattning av effekten vid resektion över 7 mm.6 Därför ledde ett typiskt intervall på 20 till 50 PD exotropi till liknande resultat med plicering eller resektion. Det omedelbara postoperativa resultatet och långtidsresultatet (119 dagar för plicering och 966 dagar för resektion) varierade inte signifikant.
Andra studier har funnit försumbara skillnader mellan plicering och resektion för esotropi. I en artikel från 2018 granskades 88 pliceringar för esotropi och 31 pliceringar för exotropi med uppföljning från fyra veckor till 72 månader.11 Alla operationer kombinerades med recession av antagonistmuskeln. Kirurgisk framgång, definierad som ≤10 PD underkorrigering och ≤4 PD överkorrigering (mätt mellan postoperativ vecka fyra och 16), konstaterades i 95,5 procent av plicationerna för esotropi och 77,4 procent av plicationerna för exotropi – detta var likartat när man jämförde med resektion för liknande belopp. Återoperationsfrekvensen mellan de två grupperna var också likartad efter så lång tid som 72 månaders uppföljning.
I flera studier nämns liknande kirurgiska resultat för plicering och resektion upp till ett år efter operationen.8,10 Det finns dock sparsam litteratur om pliceringsförfarandets framgång flera år efter operationen. I en studie av Boston-kirurgerna Maan Alkharashi och David Hunter antydde de att det finns en minskad kirurgisk framgång vid plicering av rectusmuskeln.15 Deras studie omfattade 48 resektioner och 24 pliceringar med kirurgisk framgång definierad som ≤10 PD-avvikelse för horisontella muskler och ≤6 PD för vertikala muskler. Framgångsfrekvensen på 89 procent för resektion jämfört med 59 procent för plicering var likartad vid sex och 12 veckors uppföljning, liksom vid den slutliga medeluppföljningen (19 ±13 månader; intervall: tre till 56 månader). Man skulle dock kunna hävda att den citerade kortsiktiga framgångsfrekvensen i den här studien skiljer sig från de gynnsamma kortsiktiga framgångsfrekvenser som anges i de tidigare nämnda studierna.6-11 Vi har varit nöjda med det kirurgiska resultatet av plicering vid vår institution, med en del patienter som har en uppföljning på upp till fem år. Vi granskar för närvarande våra långtidsdata för plicationsprocedurer.
Postoperativ läkning
En del kirurger uttrycker oro över ögats utseende under sårläkningen, med en tillfällig synlig ”bula” av vävnad efter operationen. Hittills har vi inte stött på några patienter med betydande oro för cosmesis eller att plicering påverkar ögonytans läkning negativt. Vi använder detta tillvägagångssätt för både vuxna och barn med strabism. I en randomiserad, prospektiv studie utvärderades en sammanlagd inflammatorisk poängsättning (trängsel, kemos, flytning, känsla av främmande kropp och intolerans mot dropp) utöver synligheten av ärret efter en månad, mellan patienter som genomgått resektion eller plicering. Man fann liknande resultat mellan grupperna.9 Figur 3 visar det typiska postoperativa utseendet på ögat efter plicering och en jämförelse mellan det preoperativa utseendet och det postoperativa utseendet efter läkning. Även vid en stor plikation lägger sig muskelvecket fint flera månader efter operationen. Enligt vår erfarenhet är patienter och familjemedlemmar i allmänhet inte bekymrade över ögats utseende efter plicering. För patienter som kan vara oroliga för det kosmetiska utseendet rekommenderar vi en diskussion om förväntningarna efter operationen, där du låter dem veta att en märkbar ”bula” av vävnad kan synas, men att den kommer att lägga sig flera månader efter operationen. Denna tidpunkt sammanfaller med den för vårt typiska andra postoperativa besök tre månader efter operationen.
Andra fördelar
Anterior segment ischemia (ASI) är en sällsynt men potentiellt allvarlig komplikation till strabiskirurgi som kan uppstå när rektusmusklerna avlägsnar sig och stör blodtillförseln till de olika strukturerna i det främre segmentet via de främre ciliäradernas artärer. I flera studier har man undersökt effekten av tekniker för strabiskirurgi på cirkulationen i det främre segmentet hos både primater och människor. Dessa studier har visat att plicationsprocedurer skonar cirkulationen i det främre segmentet så länge man är noga med att undvika de främre ciliäradernorna, både ytligt i muskelvävnaden och i sclera, när man för in nålen.12,13,16,17 Vidare fann man i en studie att postoperativa irisfyllnadsdefekter som sågs på irisangiografier var vanligare efter kirurgi av den vertikala rektusmuskeln som innebar muskelavdrag, vilket stämmer överens med fördelningen av de främre ciliäradernas och de långa bakre ciliäradernas artärer som ger cirkulationen i det främre segmentet.13,17 Därför kan plicationer vara ett säkrare alternativ för vissa muskelkirurgiska ingrepp hos patienter som riskerar att drabbas av ASI. Detta är särskilt relevant för reoperationer och operationer med flera muskler, t.ex. vid nystagmus.5,17
Plicationer är också potentiellt reversibla i den tidiga postoperativa perioden eftersom ingen vävnad avlägsnas som vid en traditionell resektion.6 I sin beskrivning av tekniken varnar dock dr Wright för att eventuella reverseringar måste göras inom tre dagar efter den ursprungliga operationen, innan muskeln läker ihop med sclera.5 Vår personliga erfarenhet bekräftar att muskeln inte kan separeras från sclera så tidigt som en månad postoperativt, och efter tre månader eller mer kan man inte ens hitta synliga tecken på att en plicering har utförts (vilket visas i figur 3). En grupp forskare har dock beskrivit ett justerbart pliceringsförfarande som kan erbjuda ytterligare ett alternativ för de situationer där en tidig modifiering kan vara önskvärd.18
Slutsatsen är att muskelplicering ger resultat som är jämförbara med resektion som ett förstärkande förfarande vid strabismaskirurgi. Fördelarna är bland annat att förfarandet är enkelt med kort operationstid, minskad risk för vävnadstrauma och blödning samt minskad risk för förlorad eller glidande muskel, eftersom muskeln aldrig avlägsnas från globen. Dessutom kan det vara fördelaktigt i fall där ischemi i det främre segmentet är ett särskilt problem, eftersom pliceringar kan bevara cirkulationen i det främre segmentet om de görs på rätt sätt. Vi anser att plicering är en kirurgisk motsvarighet till traditionell resektion när det gäller anpassning och kosmetiska resultat, och våra patienter har hittills tolererat pliceringsförfaranden mycket väl. Muskelplicering är en viktig färdighet att ha till hands i strabismokirurgens verktygslåda. REVIEW
Dr Stunkel och Mehner håller på att slutföra sina studier i pediatrisk oftalmologi vid Indiana University. Sommaren 2020 kommer dr Stunkel att gå till Mercy Hospital i Saint Louis och dr Mehner till University of Colorado i Denver.
Dr Boente är biträdande professor i klinisk oftalmologi och föreståndare för residensprogrammet i oftalmologi vid Indiana University.
Dr Neely är professor i klinisk oftalmologi vid Indiana University och internationell expert inom områdena barnoftalmologi och strabism hos vuxna.
Ingen av författarna har några ekonomiska intressen i de kirurgiska produkter som citeras i denna artikel.
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Faktorer i samband med strabism hos barn: Resultat från en befolkningsbaserad studie. Ophthalmol 2006;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. O’Connor cinch revisited. Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. Hamtil LW. En studie av att stoppa extraokulära muskler för att korrigera strabism. Ann Ophthalmol 1983;15:2:136-7.
4. Wright, KW, Ning, YJ. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. New York: Oxford University Press, 2012.
5. Wright, KW. Förstärkningar av rectus. In: Wright KW, ed. Color Atlas of Ophthalmic Surgery: Strabismus. Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. Kirurgiska resultat efter plicering av rektusmuskeln: Ett potentiellt reversibelt, kärlsparande alternativ till resektion. JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plication versus resektion vid horisontell skelögonoperation. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. Comparison of plication and resection in large-angle exotropia. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al. Plicering som ett alternativ till resektion vid horisontell strabism: En randomiserad klinisk studie. Indian J Ophthalmol 2017;65:9:853-858.
10. Kimura Y, Kimura T. Comparative study of plication-recession versus resection-recession in unilateral surgery for intermittent exotropia. Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. Huston PA, Hoover DL. Kirurgiska resultat efter rektusmuskelplikation jämfört med resektion i kombination med antagonistmuskelrecession för grundläggande horisontell strabism. J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. Wright KW, Lanier AB. Effekten av en modifierad rectus tuck på cirkulationen i det främre segmentet hos apor. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. Effekten av recession, resektion och plicering av rektusmuskeln på cirkulationen i det främre segmentet hos människor. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. Parks MM, Mitchell PR, Wheeler MB. Koncomiterande esodeviationer. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. Minskad kirurgisk framgång vid plicering av rektusmuskeln jämfört med resektion. J AAPOS 2017;21:3:201-204.
16. Park C, Min BM, Wright KW. Effekten av en modifierad rektusuppsättning på perfusionen i den främre ciliary artären. Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Anterior segment ischemia: etiology, assessment, and management. Eye 2018;32:173-178.
18. Velez FG, Demer JL, Pihlblad MS, Pineles SL. Rectusmuskelplicering med hjälp av en justerbar suturteknik. J AAPOS 2013;17:5:480-483.