Shingles, eller herpes zoster, kan inträffa när som helst i en persons liv. Herpes zoster är den kliniska manifestationen av reaktivering av en livslång latent infektion med varicella zoster-virus, som vanligen smittats efter en episod av vattkoppor i tidig ålder.1 Varicella zoster-virus tenderar att reaktiveras endast en gång i livet, och incidensen av andra attacker är <5 %.2 Herpes zoster förekommer oftare senare i livet (då T-cellernas immunitet mot viruset avtar) och hos patienter som har T-cellernas immunsuppression.
Smärta som kvarstår efter herpes zoster, så kallad postherpetisk neuralgi, är den vanligaste och mest fruktade komplikationen. Definitionen är kontroversiell och sträcker sig från smärta som kvarstår efter att utslaget läkt till smärta som kvarstår 30 dagar eller 6 månader efter det att herpes zoster uppstod. Vissa experter betraktar all smärta under och efter herpes zoster som ett kontinuum. Därför har vi föreslagit att denna totala varaktighet av smärta och smärta vid en enda tidpunkt (3 månader efter insjuknandet) ska användas som slutpunkter i kliniska studier.3 Postherpetisk neuralgi är förknippad med ärrbildning i dorsalrotsganglionet och atrofi av dorsalhornet på den drabbade sidan, vilket följer på den omfattande inflammation som uppstår under herpes zoster. Dessa och andra avvikelser i det perifera och centrala nervsystemet ger upphov till smärta och andra obehagliga symtom vid postherpetisk neuralgi, som inkluderar allodyni (smärta som uppstår som svar på normalt ofarliga stimuli) och hyperalgesi.4
Det är inte känt varför herpes zoster återkommer så sällan i jämförelse med recidiverande genital herpes, när den sistnämnda orsakas av herpes simplex-viruset, som liknar varandra i patogenesen. Beror det på att varicella zoster-virus är latent i både neuroner och satellitceller i dorsalrotsganglierna medan herpes simplex-virus förblir latent enbart i neuronerna. Varför utvecklas omfattande nervinflammation och långvarig smärta snarare än bara parastesier vid recidiverande herpes simplex? Varför är postherpetisk neuralgi vanlig hos äldre personer men inte hos patienter med nedsatt immunförsvar, där endast förekomsten av herpes zoster ökar? Att upptäcka svaren på dessa frågor är viktigt för att förbättra de terapeutiska strategierna.
När nyligen två nya antivirala läkemedel mot herpes zoster, famciclovir och valaciclovir, introducerades stimulerades flera stora kliniska multicenterstudier som identifierade vilka patienter med herpes zoster som löper störst risk att utveckla postherpetisk neuralgi.5-7 Risken för postherpetisk neuralgi ökar med åldern – särskilt hos personer över 50 år – och den ökar också om patienterna har svår smärta eller svårt utslag under den akuta episoden eller om de har ett prodrome av dermatomal smärta innan utslaget dyker upp. Tyvärr mättes i de flesta av dessa studier smärtans svårighetsgrad endast under den akuta episoden, och uppföljningen upphörde efter sex månader.
I detta nummer av BMJ rapporterar Helgason et al (s 794) resultaten av sin studie av den första episoden av herpes zoster hos 421 patienter som behandlades av 62 allmänläkare på Island.8 Viktigt är att författarna utvärderade svårighetsgraden av den kvarstående smärtan och att de följde patienterna i så lång tid som sju år. Oavsett ålder var förekomsten av smärta enligt en bred definition av postherpetisk neuralgi 19,2 % vid en månad, 7,2 % vid tre månader och 3,4 % vid ett år. Även om Helgason et al. antyder att riskerna för postherpetisk neuralgi har överskattats är deras siffror faktiskt högre än den risk på 9,3 % för smärta som uppstår efter det att utslagen läkt och den risk på 8,0 % efter 30 dagar som konstaterats i samhällsstudier2,9 . De risker för postherpetisk neuralgi som Helgason et al fann är dock betydligt lägre än de risker som konstaterades hos patienter som behandlades med placebo i försök med antivirala läkemedel; i dessa försök hade 33-43 % av deltagarna smärta efter tre månader och 24-25 % hade smärta efter sex månader.7,10
Diskrepanser i prevalens
Hur kan dessa diskrepanser i prevalensen av postherpetisk neuralgi förklaras? Det är väl känt att lindriga fall av herpes zoster förekommer och ofta inte behandlas. Försöken med antivirala läkemedel kan ha varit snedvridna genom att fall med högre risk för postherpetisk neuralgi har remitterats. Om så är fallet verkar det som om allmänläkare genom att hänvisa de allvarligare fallen till kliniska prövningar väljer ut dem som löper störst risk att drabbas av postherpetisk neuralgi, vilket tyder på att det kan vara möjligt att identifiera de patienter som bäst behöver behandling i samhället. En annan möjlighet är att de kontrollerade studierna var känsligare när det gäller att upptäcka kvarstående smärta än studien av Helgason et al, där patienterna ombads att rapportera intensiteten av sin smärta snarare än att ange om de hade någon kvarstående smärta. Det är också möjligt att människor på Island har en högre tolerans för smärta, vilket har konstaterats hos nepalesiska bärare.11
Helgason et al:s resultat att endast 2 % av patienterna rapporterade måttlig eller svår smärta efter tre månader stämmer inte överens med tidigare studier där 9 % av de patienter som behandlades med placebo och 2 % av de som behandlades med aciklovir rapporterade måttlig eller svår smärta sex månader efter det att utslagen hade uppkommit.10 Patienterna i Helgason et al:s studie kan dock ha varit yngre i genomsnitt än de som ingick i aciklovirförsöken och haft mindre risk att utveckla postherpetisk neuralgi.
Vad kan man göra för att förebygga eller förkorta postherpetisk neuralgi? Användningen av antivirala läkemedel för att behandla herpes zoster minskar varaktigheten och prevalensen av postherpetisk neuralgi med så mycket som 50 %.5,7,10 Tyvärr fortsatte 20 % av patienterna över 50 år som behandlades med famciclovir eller valaciclovir i nyligen genomförda studier att rapportera smärta efter sex månader.5,7
Kortikosteroider eller tricykliska antidepressiva har lagts till antivirala läkemedel i ett försök att ytterligare minska sannolikheten för postherpetisk neuralgi; uppgifterna är dock fortfarande tvetydiga.12 Andra läkemedel som topiskt lidokain och oxycodon som har visat sig vara effektiva vid behandling av kronisk neuropatisk smärta bör utvärderas hos patienter med herpes zoster.4,12 Vid användning av dessa läkemedel bör behandlingen påbörjas så snart som möjligt efter utslagets början för att förhindra postherpetisk neuralgi.
Patienter som inte reagerar på behandling bör hänvisas till en smärtklinik. Framsteg i förebyggande och behandling av postherpetisk neuralgi kommer under tiden att vara beroende av framsteg i forskningen om patogenesen för herpes zoster och postherpetisk neuralgi och av att mer exakt identifiera de patienter i samhället som behöver behandling.