Kära redaktör,
En 38-årig man sökte vård på akutmottagningen och klagade över buksmärta och uppblåsthet, tillsammans med en oförmåga att släppa ut gas eller avföring. Patienten genomgick en multidetektor datortomografi av buken och bäckenet, med och utan intravenös tillförsel av jodhaltiga kontrastmedel, som visade en betydande vätskedeformation av magsäcken och tolvfingertarmen, med en plötslig förträngning av tolvfingertarmen vid övergången från den andra till den tredje delen av tolvfingertarmen (figur 1A). Duodenalbågen var kort, med en genomsnittlig Treitz-vinkel och alla slingor var förskjutna åt höger, tillsammans med en intestinal malrotation, där cekum och stigande tjocktarm uppträdde i främre och mediala positioner och upptog mesogastriet (figur 1B). Dessa aspekter återfinns vid klassisk malrotation med duodenalobstruktion sekundärt till Ladds band (Figur 2A).Patienten genomgick laparoskopi Ladds förfarande (Figur2B) och skrevs därefter ut i gott skick och rapporterade därefter inga episoder av recidiv(1,2).
Multidetektor datortomografi av buken och bäckenet, med tredimensionell rekonstruktion. Observera den stora vätskeutbredningen i magsäcken och tolvfingertarmen, med plötslig förträngning av duodenallumen vid övergången från den andra till den tredje delen av duodenum (A). Duodenalbågen var kort, med en vertikal vinkel av Treitz och alla slingor var förskjutna till höger, tillsammans med tarmmalrotation, cecum och ascenderande kolon som uppträdde i främre och mediala positioner och upptog mesogastriet (B).
Klassisk avbildning av malrotation med duodenal obstruktion sekundärt till Ladds band (A). Patienten genomgick laparoskopi (Ladd’sprocedure) som visade ett Ladd’s band (B).
Utvärderingen av muskuloskeletala systemet med hjälp av avbildningsmetoder har varit föremål för ett antal nyligen genomförda studier i den radiologiska litteraturen i Brasilien(3-9). Tarmmalrotation är ett sällsynt medfött tillstånd som förekommer hos 1 av 200-500 levande födda. De flesta fall diagnostiseras under neonatalperioden, och endast 0,2 % diagnostiseras i vuxen ålder. Tillståndet kan leda till kroniska ospecifika symtom hos unga vuxna, vilket gör det svårt att diagnostisera(1,2,10).
Intestinal malrotation yttrar sig vanligen som ospecifika bukbesvär, ibland framkallar den buksmärta relaterad till obstruktion av akut uppkomst. I allmänhet uppstår obstruktionerna under neonatalperioden och bör övervägas hos alla spädbarn som presenterar gallig kräkning och buksmärta(10,11).
Användningen av multidetektor datortomografi på akutmottagningen har underlättat diagnostiseringen av malrotationer, främst i samband med med medfödda sjukdomar som inte diagnostiseras förrän i vuxen ålder. Denna metod underlättar inte bara utvärderingen av slingorna utan kan också underlätta bedömningen av kärlsystemet, som kan vara påverkat. En annan viktig avbildningsmetod är röntgenundersökning med kontrast, som kan avslöja ett genomsnittligt duodenum och avsaknad av en duodenojejunalvinkel, vilket observeras i 80 % av fallen (10,12).
Den typiska behandlingen av tarmmalrotation är Ladd’s procedur, som först beskrevs 1936, och som innefattar en klassisk laparotomi. Det anses vara den bästa kirurgiska behandlingen vid malrotation av tarmen och kan för närvarande utföras på ett säkert sätt med hjälp av laparoskopi, som i det fall som presenteras här. Förfarandet består av mobilisering av tolvfingertarmen och höger tjocktarm, avskiljning av adhesioner (Ladd’s band, ibland i närheten av det övre mesenteriet) och blindtarmsoperation. Syftet med behandlingen är att minska risken för akut uppkommen volvulus genom att placera tunntarmen i ett icke-roterande läge och bredda basen av mesenteriet. Appendektomi utförs på grund av potentiella svårigheter att diagnostisera blindtarmsinflammation i framtiden, med tanke på att blindtarmen skulle vara borta från det korrekta läget (1,11,12).
Diagnosen tarmmalrotation i samband med duodenal obstruktion sekundärt till Ladds band bör övervägas hos vuxna patienter som uppvisar duodenalobstruktion, ett vertikalt duodenum och en malrotation av tunntarmen med cekumen i medelläge. Vi anser att datortomografi nu är den bästa metoden för att diagnostisera sådana malrotationer.