Receptet för sjukgymnastik

Träning och kompletterande metoder

En fungerande kunskap om användningsområden och begränsningar för olika metoder kommer att hjälpa familjeläkare att förskriva sjukgymnastik. I tabell 1 sammanfattas några av de fysioterapimodaliteter som finns tillgängliga. Den praktiska användbarheten av enskilda modaliteter kan variera, och läkare uppmuntras att diskutera alternativen med kvalificerade sjukgymnaster.

THERAPETISK ÖVNING

Övningar som riktar in sig på muskelfel eller som hjälper till att rehabilitera patienter efter kirurgi eller skada är en grundbult i många fysioterapiprotokoll. Terapeutisk träning används för att förbättra styrka, rörlighet och funktion samt för att minska smärta och svullnad.

Familjeläkare ordinerar ofta enkla hemmabaserade rehabiliteringsövningar genom att ge patienterna kortfattad instruktion och handouts. Övervakad terapeutisk träning har visat sig vara mer fördelaktig än hemmabaserad träning hos patienter med ryggskada,2 artros i knäet,3 eller claudicatio intermittens.4 Andra studier har dock visat att hemmabaserad träning är lika fördelaktigt som övervakad sjukgymnastik för postoperativ återhämtning efter främre korsbandsrekonstruktion.5,6 Tabell 2 innehåller vanliga terapeutiska övningar.

ULTRALJUD

Terapeutiskt ultraljud är en annan vanligt använd teknik. Genom att ändra tillämpningsparametrarna (dvs. intensitet, våglängd, arbetscykel och frekvens) kan man åstadkomma en mängd olika lokala effekter på vävnader.

Ultraljud ger terapeutiska fördelar genom termiska (kontinuerligt ultraljud) och icke-termiska (pulserat ultraljud) effekter.7,8 Kontinuerligt ultraljud värmer upp vävnaden. Pulserande ultraljud tros påskynda vävnadshelandet på cellulär nivå, främst genom förändring av membranpermeabilitet, jonkoncentrationsgradienter och cellulär biokemisk aktivitet.7,8 Högfrekventa ultraljudsvågor behandlar ytliga vävnader som t.ex. patellasener. Lägre frekvenser tränger djupare (upp till 2 tum) för att behandla djupa muskelskador, spasmer och sträckningar.7 Valet av parametrar för ultraljudsapplikation baseras på den önskade effekten samt platsen och tätheten hos den vävnad som ska behandlas. Dessa beslut fattas bäst av en terapeut som har erfarenhet av att utföra terapeutiskt ultraljud.

Sedvanliga indikationer för ultraljudsterapi är bland annat behandling av senskador och kortvarig smärtlindring.7,9-11 Ultraljud har också visat sig främja läkning av vissa akuta benbrott, venösa sår och trycksår samt kirurgiska snitt.7,8,12,13 Terapeutiskt ultraljud kan orsaka brännskador eller endotelskador om det tillämpas felaktigt.7,8,14

Trots den utbredda användningen av terapeutiskt ultraljud inom sjukgymnastiken saknas bevis för dess kliniska effektivitet. Även om det finns begränsade bevis för att ultraljud är fördelaktigt för muskuloskeletal smärta och mjukdelsskador, behövs fler väl utformade studier av dess kliniska effekter.9,15-17 I avsaknad av mer definitiva bevis bör familjeläkare förskriva terapeutiskt ultraljud endast som symtomatisk behandling.

PHONOPHORESIS

Fonophores använder högfrekventa ljudvågor (dvs. ultraljud) för att leverera terapeutiska läkemedel, vanligen topiska analgetika eller steroider, genom huden till djupare vävnader. Den används för behandling av tillstånd som också kan behandlas med lokalbedövning eller steroidinjektioner. Det finns en risk för värmeskador, som ökar med mängden och intensiteten av den applicerade energin.18

En kortikosteroid eller ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel blandas vanligen med en lämplig vattenbas i en 10-procentig koncentration och appliceras med ultraljud med 1 till 2 watt per cm2.18 En studie visade en ökad nivå av ketoprofen i vävnader efter fonofores jämfört med enbart topisk applicering.19 Studier av de systemiska effekterna av fonofores med steroider har haft motsägelsefulla resultat. En studie visade en möjlig systemisk minskning av kollagenavlagring efter fonophores med dexametason, men en annan studie visade ingen effekt på binjurefunktionen.20,21

IONTOPHORESIS

Denna modalitet använder en elektrisk ström för att leverera en joniskt laddad substans genom huden till djupare vävnader. Iontophoresis används ofta för att behandla artrit, bursit och tendinopati. Den kan också användas för att behandla ödem, hyperhidros och vissa dermatofytoser.18 Överkänslighet mot likström kan orsaka en karakteristisk galvanisk hudrespons.

Dexametason 0,4 % lösning är det vanligaste förskrivna läkemedlet som används för att behandla tendinopatier och eventuella inflammatoriska tillstånd. Katoder används för negativt laddade ämnen och anoder för positivt laddade ämnen. Den strömstyrka som används beror på det naturliga motstånd som huden ger.

Iontophores i kombination med traditionella metoder kan förkorta behandlingstiden för plantar fasciit.22 En liten fallrapport visade att jontofores av ättiksyra i kombination med ultraljud var fördelaktigt vid behandling av myositis ossificans.23 En liten randomiserad kontrollerad studie visade dock ingen skillnad i det kliniska utfallet för patienter med calcifik tendinopati i axeln.24

ELEKTRISK STIMULERING

Det finns flera metoder för elektrisk stimulering som används inom sjukgymnastiken. Familjeläkare är vanligtvis mest bekanta med elektrisk muskelstimulering och transkutan elektrisk nervstimulering. Det teoretiska målet med elektrisk stimulering är att generera en aktionspotential i nervvävnad, vilket orsakar en muskelsammandragning eller förändrar sensorisk input.7

Muskelsammandragning möjliggör isometrisk aktivering, vilket gör elektrisk stimulering användbar för behandling av muskelspasm eller muskelatrofi och för att stärka musklerna.7,8,25 Dessutom tros elektrisk ström påverka jonisk vävnad och förändra kärlmembranens permeabilitet, vilket främjar läkning av vävnaden, minskar ödem och förbättrar läkemedelsinträngning.7,8 Smärtreduktion tros uppnås genom att förändra grindmekanismen och genom frisättning av endogena opioider och kortisol.7,8

Elektrisk stimulering kan också bidra till att minska inflammation och ödem och underlätta kronisk sårläkning.7,8,26-28 Vid grundläggande transkutan elektrisk nervstimulering används flera elektroder som impregneras med ett ledningsmedium och appliceras över muskelgrupper. Elektrodernas placering och avstånd varierar beroende på behandlingsområde och önskad effekt. Specifika elektrodplaceringar behövs för att skapa smärtkontroll, isometrisk muskelkontraktion, sårläkning och reducering av ödem.7,25-27

Och även om det finns få risker med elterapi, är potentiella biverkningar främst brännskador på grund av felaktiga parameterinställningar, allergiska reaktioner mot elektroder eller ledningsmedium och smärta under behandlingen.7,8,28 Expertutlåtanden och anekdotiska rapporter stödjer användningen av denna modalitet, men studier saknas, är begränsade eller motstridiga. Det behövs mer bevis för de långsiktiga fördelarna, ideala parametrarna och den övergripande effektiviteten hos metoder för elektrisk stimulering.16,25,28,29

LOW-LEVEL LASER THERAPY

Mekanismen för laserterapi på låg nivå är inte väl förstådd, men den tycks vara relaterad till en fotokemisk reaktion på cellulär nivå snarare än till en termisk effekt. Enligt en teori fungerar cytokromoxidas som en mottagare av fotonstrålning i intervallet 600-900 nm. Denna stimulering ökar produktionen av adenosintrifosfat och den cellulära oxidativa metabolismen. En nyligen genomförd studie visade en signifikant minskning av prostaglandin E2-koncentrationen i peritendinvätska hos patienter som behandlades med lågnivålaserbehandling jämfört med dem som behandlades med skenbehandling.30 Större studier behövs för att bekräfta denna mekanism.

Lågnivålaserbehandling används för att behandla muskuloskeletala störningar, bland annat muskelförsträckningar, epikondylit, reumatoid artrit, artros och karpaltunnelsyndrom. Denna behandling är godkänd av den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration för behandling av smärta i hand och handled i samband med karpaltunnelsyndrom och för mindre smärta i muskuloskeletala system. Även om illamående har rapporterats vid långvarig användning finns det inga andra kända biverkningar.

Differenser i studierna av laserterapi på låg nivå (t.ex. använd anordning, slutpunkter, kontrollgrupp) gör det svårt att fastställa effektiviteten av denna modalitet. En Cochrane-granskning av lågnivålaserbehandling hos patienter med osteoartrit visade minimal förbättring av smärta och ledrörelse, men studieresultaten var motstridiga.31 En liknande Cochrane-granskning av behandlingen hos patienter med reumatoid artrit visade begränsad nytta, men konstaterade att den kunde övervägas för kortsiktig lindring av smärta och morgonstyvhet.32 Generellt sett har lågnivålaserbehandling inte visats ge upphov till några negativa effekter, men någon nytta har inte tydligt fastställts.