Se de senaste artiklarna

Abstract

Posteriort dislokation av armbågsleden är något som ortopediska kirurger oftare stöter på på grund av det ökande idrottsdeltagandet bland allmänheten. Alla publicerade tekniker för reducering av den luxerade armbågsleden bygger antingen på direkt tryck eller dragkrafter som appliceras på de komprometterade neurovaskulära strukturerna runt armbågen. Detta krävde vanligtvis djup sedering och ibland liggande placering av patienten. Vi har banat väg för denna nya säkra och reproducerbara teknik som kan tillämpas på akutmottagningen med minimal analgesi och med patienten i ryggläge.

Nyckelord

posterior dislokation, armbåge, akutmottagning

Introduktion

Incidensen av akut armbågsdislokation är 5,21 per 100 000 personår. Akuta armbågsdislokationer står för 2,9 % av alla akuta leddislokationer. Det förekommer oftast hos tonåringar under idrottsaktiviteter och har en jämn könsfördelning . Posteriora och postero-laterala dislokationer är de vanligaste dislokationsriktningarna . Dessa skador kan vara hotade om de är förknippade med en kärlskada. Lyckligtvis är kärlskador sällsynta med en rapporterad incidens på 0,3-1,7 % . Publicerade tekniker för reducering av armbågen bygger på att man antingen tillämpar dragning på den drabbade extremiteten eller direkt tryck på den antecubitala fossa . Drag ökar spänningarna i mjukvävnaden och kan hindra reduktionen, och både dragning och direkt tryck på fossa antecubitalis kan ytterligare skada de främre neurovaskulära strukturerna. Vissa publicerade tekniker kräver att patienten ligger på bäcken och detta är kanske inte möjligt hos den flerfaldigt skadade patienten.

Vi presenterar en ny reduktionsteknik som inte är beroende av dragning eller direkt tryck på den antecubitala fossa och som utförs med patienten på rygg.

Teknik

Den kliniska bedömningen innefattar en noggrann utvärdering av den drabbade extremitetens neurovaskulära status proximalt och distalt från den dislockerade armbågsleden. Om det råder osäkerhet om förekomsten eller frånvaron av perifera pulser bör dopplerultraljud användas. Diagnosen bekräftas med röntgenbilder som också kan identifiera samtidiga frakturer.

Intravenös sedering är att föredra. Om detta inte är möjligt är morfinanalgesi (oralt eller intravenöst) vanligtvis tillräckligt.

Patienten ligger på rygg med den drabbade armen utsträckt och intill bålen. Operatören står på samma sida som den drabbade armbågen och böjer gradvis armbågen till 90 grader. Operatören stöder armbågen i detta läge och böjer gradvis den ipsilaterala axeln till 90 grader så att spetsen av olecranon pekar vertikalt uppåt (figur 1).

Figur 1. Posteriora armbågsdislokation: Initialposition med axel och armbåge böjda till 90 grader

Operatören placerar båda händerna runt distala humerus så att fingrarna vilar på de främre aspekterna av de mediala och laterala suprakondylära kammarna på distala humerus och tummarna vilar på den bakre aspekten av olecranonprocessen. I detta läge kan operatören korrigera eventuella mediala eller laterala förskjutningar. Trochlea ligger före coronoidprocessen och capitellum ligger på radialhalsen. I detta läge begränsas armbågens flexion av spänningen i tricepsmuskeln. Operatören utövar ett försiktigt främre tryck på olecranon med tummarna och utövar samtidigt ett bakre tryck på de suprakondylära kammarna med fingrarna. När trochlea och capitellum glider bakåt över coronoidprocessen respektive radialhuvudena ökar spänningen i tricepsmuskeln och får armbågen att sträcka sig något (figur 2). Trochlea och capitellum frigör sig lätt från coronoiden och radialhuvudet och en koncentrisk reducering uppnås som gör att armbågen kan falla in i ett böjt läge (figur 3).

Figur 2. Anteriort riktat tryck som appliceras på den bakre delen av olecranon resulterar i passiv förlängning av armbågen när trochlea glider upp på coronoid.

Figur 3. Med koncentrisk armbågsreducering kan leden flexa normalt.

Arbetaren håller armbågen reducerad och en assistent applicerar en skena ovanför armbågen. Röntgenbilder efter reduktionen tas och en noggrann neurovaskulär undersökning utförs. Vid stabila reduktioner och avsaknad av komplicerande faktorer kan skenan tas bort redan efter en vecka för att undvika de väletablerade komplikationerna av långvarig armbågsimmobilisering .

Diskussion

Vi har presenterat en ny enkel teknik för att reducera dislockerade armbågar. Vår teknik har flera fördelar jämfört med tidigare publicerade tekniker . För det första utförs den i ryggläge, vilket gör det möjligt att använda den i samband med en flerfaldigt skadad patient. För det andra kräver den inte dragning eller tryck på den antecubitala fossa, vilket skulle kunna skada de främre neurovaskulära strukturerna. För det tredje kan den utföras utan muskelavslappnande medel.

Vår erfarenhet visar att vår teknik har varit framgångsrik vid tillfällen då tekniker med dragning har misslyckats på akutmottagningen. Standardtraktionsmanövrer ökar spänningen i de främre strukturerna och kan hindra reduktionen. Vi antar att dessa spänningar (och därmed motståndet mot reduktionen) är mycket lägre med vår teknik eftersom armbågen är böjd och ingen dragkraft tillämpas. Vi antar vidare att brachialis-sonden kan bidra till att det är lättare att uppnå en reduktion med vår teknik: även om en intakt brachialis-sena kan motstå inline-traktion i traditionella tekniker, kan den fungera som en skridsko som lyfter trochlean in i fossa när armbågen sträcker sig tillfälligt under reduktionsmanövern i vår teknik.

1. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, et al. (2012) Incidence of elbow dislocations in the United States population. J Bone Joint Surg Am 94: 240-245.
2. Josefsson PO, Nilsson BE (1986) Incidence of elbow dislocation. Acta Orthop Scand. 57: 537-538.
3. Ayel JE, Bonnevialle N, Lafosse JM, Pidhorz L, Al Homsy M, et al. (2009) Acute elbow dislocation with arterial rupture. Analys av nio fall. Orthop Traumatol Surg Res 95: 343-351.
4. Kumar A, Ahmed M (1999) Closed reduction of posterior dislocation of the elbow: a simple technique. J Orthop Trauma 13: 58-59.
5. Hankin FM (1984) Posterior dislocation of the elbow. En förenklad metod för sluten reduktion. Clin Orthop Relat Res 190: 254-256.
6. Petratos DV, Stavropoulos NA, Morakis EA, Matsinos GS (2012) Median nerv entrapment and ulnar nerv palsy following elbow dislocation in a child. J Surg Orthop Adv 21:157-161.
7. Parvin RW (1957) Closed reduction of common shoulder and elbow dislocations without anesthesia. AMA Arch Surg 75: 972-975.
8. Meyn MA Jr, Quigley TB (1974) Reduktion av bakre armbågsledsluxation genom dragning på den dinglande armen. Clin Orthop Relat Res 103:106-108.
9. Mehlhoff TL1, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS (1988) Enkel dislokation av armbågen hos vuxna. Resultat efter sluten behandling. J Bone Joint Surg Am. 70: 244-249.
10. Schippinger G, Seibert FJ, Steinböck J, Kucharczyk M (1999) Behandling av enkla armbågsdislokationer. Påverkar perioden av immobilisering de slutliga resultaten. Langenbecks Arch Surg 384: 294-297.
11. Marcheix B, Chaufour X, Ayel J, Hollington L, Mansat P, et al. (2005) Transektion av brachialartären efter sluten bakre armbågsdislokation. J Vasc Surg 42: 1230-1232.
12. Manouel M, Minkowitz B, Shimotsu G, Haq I, Feliccia J (1993) Brachialartären laceration med sluten bakre armbågsdislokation hos en åttaåring. Clin Orthop Relat Res 296: 109-112.
13. Reed MW, Reed DN (2012) Acute ulnar nerv entrapment after closed reduction of a posterior fracture dislocation of the elbow: a case report. Pediatr Emerg Care 28: 570-572.