De flesta människor får veta att inguinalbråckreparation är en operation med låg risk. Även om dödsfall eller allvarliga skador är sällsynta är smärta i penis eller testiklar efter bråckreparation inget nytt eller nyligen upptäckt. År 1943 diskuterade Magee för första gången patienter med genitofemoral neuralgi efter blindtarmsoperation. År 1945 uppgav både Magee och Lyons att kirurgisk neurolys gav lindring av genital smärta efter kirurgisk skada (neurolys är en kirurgisk avskärning av nerven för att stoppa all funktion). Det bör dock noteras att det vid neurolys även uppstår känselförlust, vilket är ett oönskat symtom för sexuell funktion och njutning. År 1978 konstaterade Sunderland att genitofemoral neuralgi var ett väldokumenterat kroniskt tillstånd efter inguinalbråckreparation.
Låt oss göra en snabb anatomisk genomgång. Ljumskkanalen är belägen vid nedre delen av buken och är egentligen en förlängning av de yttre snedmusklerna. Den löper längs linjen från ASIS till tuberculus pubicus och upptar grovt sett den mediala tredjedelen av detta segment. Den har en lateral ring där innehållet från buken kommer ut och en medial ring där kanalens innehåll kommer ut ytligt. Denna ring innehåller spermasträngen (man), det runda ligamentet (kvinna) samt de ilioinguinala och genitofemorala nerverna. När det gäller hanar kommer testiklarna tidigt i livet ner från bukhålan till den yttre pungsäcken genom inguinalkanalen och tar med sig ett lager av fascia obliques, fascia transversalis abdominus och fascia transversalis under det första levnadsåret. På samma sätt som en kvinna kan drabbas av prolaps på grund av långvarigt ökat intraabdominellt tryck kan en man få en herniation genom den främre bukväggen och inguinalkanalen vid ökat buktryck. Sådana tryckinducerande aktiviteter kan vara lyft, hosta och idrottsaktiviteter. När detta inträffar är en inguinalbråckreparation i allmänhet indicerad. Eftersom genitofemorala nerven ligger inom innehållet i inguinalkanalen kan den vara känslig för kirurgi i detta område. Den genitofemorala nerven har sensorisk innervation till penis och testiklarna och är ansvarig för den kremasteriska reflexen. Symtom på genitofemoral neuralgi hos män kan vara smärta i penis eller testiklar, domningar, överkänslighet och minskad sexuell tillfredsställelse eller funktion.
In 1999 noterade Stark et al smärtrapporter så höga som 63 % efter bråckreparation. De högsta frekvenserna av genitofemoral neuralgi rapporteras vid laparoskopisk eller öppen bråckreparation (Pencina, 2001). Mekanismen för GF neuralinflammation är att den fastnar i ärr eller fibrösa vidhäftningar och parastesi längs genitofemorala nerven (Harms 1984, Starling och Harms 1989, Murovic 2005 och Ducic 2008). Det är väl känt att ärr och adhesioner förtätas och att viscerala adhesioner ökar under flera år efter operationen. Symtomen kan således öka långt efter operationen eller det kan ta flera år innan de utvecklas. År 2006 postulerade Brara att nät i regionen kan bidra till att genitofemorala nerverna senare blir fastbundna, vilket kan förvärras av nät i det inguinala eller retroperitoneala utrymmet. Med en främre nätplacering finns det inget fasciellt skydd kvar för den genitofemorala nerven.
Genitofemoral neuralgi rapporteras främst som ett resultat av iatrogen nervskada under kirurgi eller trauma i inguinal- och femoralregionen (Murovic et al, 2005). Genitofemoral neuropati kan dock vara svår och svår att diagnostisera på grund av överlappning med andra inguinala nerver (Harms, 1984 och Chen 2011).
I min kliniska erfarenhet har jag sett sådana symtom efter bråckreparation, men också efter ingrepp nära inguinaregionen, till exempel efter femoralkatetrar för hjärtprocedurer, blindtarmsoperationer och ibland efter vasektomi.
Som PT på bäckenet, vad ska vi göra med denna information? Först och främst kan vi inse att all bäckenneuropati inte nödvändigtvis beror på pudendusnerven. I det främre bäckenet finns dubbel innervation från inguinalnerverna från plexus lumbarus samt den dorsala grenen av pudendalsnerven. När patienterna har en historia av inguinalbråckreparation kan vi överväga den genitofemorala nerven som en smärtkälla. Medicinskt sett är de enda forskningsvaliderade behandlingsalternativen mediciner som Lyrica eller Gabapentin som kommer med sömnighet, yrsel och en rad biverkningar. Kirurgiskt är neurektomi eller neural ablation alternativ med domningar som följd, men många patienter vill inte ha upprepade operationer eller domningar av könsorganen. Som bäckenterapeuter kan vi manuellt fasciellt rensa nervens väg från L1/L2, genom psoas, in och ut ur kanalen och in i könsorganen. Vi kan också manuellt direkt mobilisera nerven vid viktiga kontaktpunkter samt göra smärtfria glidare och glidare och sedan ge patienten ett hemprogram för att bibehålla rörligheten. Manuell terapi för bäckenet kan erbjuda ett lågrisk- och biverkningsfritt alternativ för att förbättra följderna av inguinalbråckreparation. Följ med oss på Lumbar Nerve Manual Assessment and Treatment i Chicago i vår för att lära dig hur man effektivt behandlar alla nerver i ländryggsplexus.