Vestibulär neurit och labyrinthit

I svåra eller komplexa situationer beställer vi ibland (inte alltid) följande tester:

• Rotatoriskt stoftest – akut finns det en spontan nystagmus som överröstar nästan allting.
• Audiogram (för att skilja labyrinthit från neurit, och för att upptäcka Meniere’s sjukdom).
• VEMP (för att upptäcka vestibulär neurit — cVEMP ska vara normalt, oVEMP ska vara onormalt)
• MRI av hjärna och IAC, med och utan kontrast (för att vara säker på att det inte finns några tumörer, inflammation i nerv eller cochlea).
• Blodprov (fastande blodsocker, Lyme, FTA, CRP, HSV-1-titer)

Ett exempel på en akut positiv Rotatorisk stol:

Det finns minskad förstärkning vid låga frekvenser, ökad fas, en mycket stark asymmetri (från den spontana nystagmusen). Gain-TC-produkten här var 2,6, vilket tyder på unilateral förlust.

Inspelningen här visar en mycket kraftig högerslagande spontan nystagmus, associerad med vänster vestibulär neurit.

Efter en veckas tid avtar den spontana nystagmusen men förstärkningen/fasen förblir onormal.

Som först beskrevs av Fluur (1973), vid positionstest, är den horisontella nystagmusen vanligtvis starkast med det ”dåliga” örat nedåt och svagast med det ”goda örat uppåt”. Detta kallas ”homolateral excitation”. Detta visas ovan med hjälp av testet med huvudet i vinkel. Den här individen har stark vänster vestibulär neurit, med högerslagande nystagmus. Den är kraftigare med huvudet höger (med vänster öra nedåt), än med huvudet vänster. Den här personens torsionsnystagmus var tydligare med höger öra nedåt. Det har gjorts lite för att undersöka detta fenomen sedan 1973.

Differentialdiagnos (gemensamma överväganden)

• Vestibulär neurit (denna sida)
• Labyrinthit (samma bild med hörselsymtom)
• Inre örat ”stroke” eller ”TIA”.
• Tumör i innerörat
• Menieres sjukdom
• Migrän-associerad svindel

VHIT-testet har förenklat differentialdiagnosen av vestibulär neurit enormt. VN diagnostiseras huvudsakligen med säkerhet när det finns ett starkt unilateralt positivt resultat på VHIT-testet och symtom som varar längre än några dagar. VHIT är ännu inte allmänt tillgängligt, men dess införande verkar vara snabbt i landet. Kontorets ”HIT”-test är nästan lika bra, så länge den person som utför testet har stor erfarenhet. Vi föredrar dock VHIT:s pappersspår framför HIT:s mer subjektiva karaktär.

Det finns många medicinska tillstånd som kan skapa ungefär samma konstellation av fynd och symtom som vestibulär neurit och labyrinthit. Att sortera ut dessa görs vanligen av en läkare som kan kombinera klinisk kunskap och erfarenhet med resultat från tester av innerörat. Ett ”klassiskt” fall av VN bygger främst på att konstatera att fynden består av ett subakut insjuknande (över timmar men som vanligen varar i flera dagar) av ren yrsel.

• Om det finns hörselsymtom med yrsel skulle labyrinthit vara det första man överväger. Menieres sjukdom är också ett mycket rimligt övervägande.
• Vissa personer har ett ”stuttrande” förlopp – en serie plötsligt insättande/stoppande symtom (brukar tillskrivas cirkulationsproblem). En konstellation av medföljande tecken som skulle vara ovanliga vid öronsjukdom — såsom svaghet, domningar, ovanligt framträdande ostadighet eller snedvridning kan också hjälpa till att ställa denna diagnos.
• En långsamt progressiv yrsel tillskrivs vanligen en långsamt växande eller försämrad process, till exempel en akustisk tumör.
• När det finns hörselsymtom med stavningar skulle Menières sjukdom övervägas mer seriöst. När det finns huvudvärk, framträdande visuella symtom och ljuskänslighet — migrän.

Film av nystagmus av vestibulär neurit. Ytterligare en film av nystagmus av vestibulär neurit (en dag)

Till tecken på vestibulär neurit hör spontan nystagmus, och ostadighet. De två filmerna ovan visar VN efter en vecka och VN mer akut på en dag.

Man kan märka att synen är störd eller hoppig när man tittar åt en viss sida. Detta innebär vanligen att det motsatta örat är påverkat — det kallas ”Alexanders lag” och beror på asymmetrisk gaze evoked nystagmus. Ibland förekommer andra okulära störningar, t.ex. vertikal dubbelseende — skew deviation (Safran et al, 1994).

Och om symtomen kvarstår längre än en månad, återkommer periodiskt eller utvecklas med tiden (se nedan), kan testning föreslås. I denna situation kommer nästan alla patienter att uppmanas att genomgå ett audiogram och en ENG. Ett audiogram är ett hörseltest som behövs för att skilja mellan vestibulär neurit och andra möjliga diagnoser som Menières sjukdom och migrän. ENG-testet är viktigt för att dokumentera de karakteristiska reducerade reaktionerna på rörelser på det ena örat. Ett exempel på detta visas på sidan om kaloritestet.

Ett test som kallas VEMP kan vara till hjälp för att fastställa skadans omfattning (Lu et al, 2003). Dessutom kan VEMP vara till hjälp för att bekräfta diagnosen vestibulär neurit i motsats till en annan process som har skadat nerven, eftersom de flesta personer med vestibulär neurit har nedsatt ENG-funktion men en närvarande (om än kanske nedsatt) VEMP. VEMP återhämtar sig snabbare än andra tester gör vid vestibulär neurit (Kim et al., 2008).

En MRT-undersökning kommer att utföras om det finns någon rimlig möjlighet till stroke eller hjärntumör. I de flesta fall är det mest kostnadseffektivt att träffa en neurolog innan en MRT görs. Som illustreras i de centrala vertigofallen här kan dessa ibland vara mycket svåra att upptäcka vid sängen. Ibland kan man med en MRT visualisera en inflammation i den vestibulära nerven eller i labyrinten. Ett fall av cochleainflammation visas här. Blodprov för diabetes, sköldkörtelrubbningar, borrelia, kollagenkärlssjukdom och syfilis utförs ibland för att leta efter dessa behandlingsbara sjukdomar. Det är dock sällan som dessa någonsin är positiva.

• Se den här sidan för alla tester som gjorts på en exempelpatient med vestibulär neurit.
• Se den här sidan för alla tester som gjorts på en exempelpatient med labyrinthit.
• Se den här sidan för fall av labyrinthit med cochlear enhancement på MRT

Hur behandlas vestibulär neurit och labyrinthit?

Akut behandlas vestibulär neurit vanligen symtomatiskt, vilket innebär att mediciner ges mot illamående (antiemetika) och för att minska yrseln (vestibulära suppressiva medel). Typiska läkemedel som används är ”Antivert (meclizin)”, ”Ativan (lorazepam) ”, ”Phenergan”, ”Compazine” och ”Valium (diazepam) ”. När en herpesvirusinfektion är starkt misstänkt kan ett läkemedel som kallas ”Acyklovir” eller en släkting användas. Detta är särskilt vanligt när det finns ett återkommande mönster (se nedan), men uppgifterna till stöd för detta är svaga (Strupp et al, 2004)…. När en cirkulationsstörning misstänks kan ett medel som minskar sannolikheten för stroke användas.

Akut labyrinthit behandlas med samma läkemedel som vid vestibulär neurit, plus ett antibiotikum som amoxicillin om det finns tecken på en infektion i mellanörat (otitis media), t.ex. öronsmärta och en onormal öronundersökning som tyder på vätska, rodnad eller pus bakom trumhinnan. Ibland, särskilt för personer vars illamående och kräkningar inte kan kontrolleras, görs en inläggning på sjukhus för att behandla uttorkning med intravenösa vätskor. Inläggningen är i allmänhet kort, bara tillräckligt lång tid för att rehydrera patienten och ge honom eller henne ett effektivt läkemedel för att förhindra kräkningar.

Steroider (prednison, metylprednisolon eller decadron) har tidigare föreslagits. Strupp med flera (2004) rapporterade att steroider (metylprednisolon i tre veckor) signifikant förbättrade återhämtningen av den perifera vestibulära funktionen hos patienter med vestibulär neurit, medan valaciklovir inte gjorde det. I en metaanalys av fyra liknande studier drogs dock slutsatsen att alla studier som tyder på förbättring hade betydande metodologisk bias och att det för närvarande inte finns tillräckliga bevis för att rekommendera användning av steroider för behandling av vestibulär neurit (Fishman m.fl., 2011; Wegner m.fl., 2012). Vidare studerade Yoo et al (2017) 29 patienter som behandlades med metylprednisolon och fann att ”I denna prospektiva RCT hade metylprednisolon ingen ytterligare fördel hos patienter med VN som genomgick vestibulära övningar och fick Ginkgo biloba”. Den här studien verkar lite undermålig för oss, men den tyder ändå på att steroider inte är till någon större hjälp.

Herställning från vestibulär neurit

De flesta patienter med vestibulär neurit är tillbaka i arbete efter två veckor, och efter två månader märker de inte mycket av yrsel. Det finns dock enorma variationer. Det finns variabilitet i skadans omfattning (dvs. 0-100 %), variabilitet i återhämtningen av funktionen (dvs. 0-100 %) och även variabilitet i den individuella kompensationen. Eftersom vi nu har bättre metoder för att mäta den vestibulära funktionen (t.ex. VHIT-testning) kan vi nu dokumentera återhämtningen mycket lättare.

Som allmän regel klarar sig personer med större problem (dvs. 100 % förlust) sämre än personer med små problem (dvs. 30 % förlust). Grovt räknat tar det de flesta människor ungefär ett år att återhämta sig från en 100-procentig förlust. När en nerv är ”död” sker ingen återhämtning genom att funktionen återställs, och nervens ”vinst” förblir nere för alltid.

Återhämtning av funktion

VHIT-test i januari	VHIT-test i november

Regler för återhämtning av funktion, Även om det inte finns så många uppgifter, anses det allmänt att cirka 50 % av patienterna återfår sin funktion inom ett år (dvs.dvs. att den skadade nerven börjar fungera bättre) och de andra 50 inte gör det. Man kan avgöra om funktionen har återhämtat sig med hjälp av VHIT-testet. En total förlust på VHIT resulterar i en vinst på 0,5 mot det dåliga örat (till höger i fallet ovan). Återhämtning innebär att förstärkningen återställs till 1,0. Ett exempel på god återhämtning visas ovan. Detta är dock något ovanligt. Vår erfarenhet är att de flesta personer med en förstärkning på 0,5 förblir så ett år senare.

Plotten ovan visar ett exempel där patienten återhämtade sig avsevärt, vilket framgår av deras VHIT-test, organiserat som en tidsserie med hjälp av vår enorma praktikdatabas och R-programvara skriven av dr Hain. Observera att nästan all återhämtning skedde under de första sex månaderna. Det finns också många som inte visar någon återhämtning alls. Kom också ihåg att VHIT-testet inte mäter hela det vestibulära svaret, utan bara den högfrekventa förstärkningen.

När det gäller kompensation anses det allmänt att nästan alla kommer att kompenseras genom bara aktiviteter i det dagliga livet, men de som ”trycker på” blir mycket snabbare bättre (kanske ungefär fyra gånger snabbare).

Ett annat exempel på ett patientförlopp finns ovan. Nerven har blivit lite bättre (vinst från 0,63 till 0,75), men kompensationen har inte förändrats särskilt mycket. Den här personen fick rådet att vara mer aktiv.

Återhämtning av funktion

VHIT-test vid debut	VHIT-test ett år senare. Vinsten är lite bättre, men antalet prediktiva saccader bara lite bättre.

Vissa författare har föreslagit att nästan all variabilitet i patienternas symtominventering efter tillfrisknande beror på psykologiska variabler. Vi anser att detta missar poängen – enligt vår mening beror nästan all variabilitet i symtominventeringarna, oavsett om man mår bra eller är sjuk, på psykologiska variabler. Med andra ord mäter dessa undersökningar inte beteende som är relevant för befolkningen, de är bara individuell dokumentation av lidande.

Efter två-tre månader är testning (dvs. ENG, audiogram, VEMP och andra) indicerad för att vara säker på att detta verkligen är den korrekta diagnosen och en hänvisning till ett vestibulärt rehabiliteringsprogram, kan bidra till att påskynda fullständig återhämtning via kompensation.

Varianta vestibulära neuritssyndrom

Bilateral vestibulär neurit (se även denna länk)

Om ett virus kan angripa den ena vestibulära nerven, varför inte den andra ? Det finns en ganska välkänd situation där det finns en vestibulär neurit på ena sidan, och sedan efter en ganska lång tid (vanligtvis flera år) även på den andra sidan, vilket gör att personen har båda öronen skadade. Detta beskrevs för första gången av Schuknecht och Witt 1985 och kallades ”bilateral sekventiell vestibulär neurit”. Här kan diagnosen fastställas någorlunda väl genom att observera två typiska anfall av VN, men som slutar med bilateral förlust snarare än återhämtning.

Då vestibulär neurit tenderar att skona den nedre vestibulära nerven (Goebel et al, 2001), kan man förvänta sig att dessa patienter har närvarande ”cVEMP”-tester, men frånvarande calorics och roterande stolssvar. VHIT-testet är ett annat sätt att dokumentera detta – avsaknad av svar från den övre vestibulära nerven (dvs. avsaknad av den främre kanalen och den laterala kanalen), med bevarad nedre vestibulär nerv (dvs. den bakre kanalen). Dessa situationer är mycket ovanliga och VHIT-testet är inte heller särskilt tillförlitligt när man beaktar de vertikala kanalerna.

Situationen där båda öronen ”tas ut” samtidigt verkar också rimlig, men svår att bevisa. Man skulle kunna tro att detta skulle resultera i en ”idiopatisk” bilateral förlustpresentation. Det finns faktiskt ett mycket stort antal ”idiopatiska” bilaterala vestibulära förluster. Eftersom det förmodligen skulle krävas en obduktion för att fastställa diagnosen, verkar det dock inte troligt att vi kommer att få klarhet i denna fråga inom en snar framtid. Detta är en ”medicinsk hypotes”. Återigen kan VHIT-testning eller kombinationen av ett lateralt kanaltest (calorics eller R-chair) med ett cVEMP vara ett sätt att dra denna slutsats.

Man skulle kunna förvänta sig att de med bevarade delar av sitt vestibulära system skulle klara sig bättre, på lång sikt, än de med en total ”utplåning”. Så det finns en viss rehabiliteringsimplikation.

Recurrent vestibular neuritis — the real thing vs centrala orsaker till liknande symtom som Benign recurrent vertigo (BRV)

Förresten, i den stora majoriteten av fallen (minst 95 %) vestibular neuritis är det en engångsupplevelse. I sällsynta fall (5 %) är syndromet återkommande och kommer tillbaka minst en gång och ibland år efter år. När det finns tydliga tecken på skador på den vestibulära nerven kallas det fortfarande helt enkelt för ”recidiverande vestibulär neurit”.När det är återkommande, men det finns en normal vestibulär funktion, kan samma symtomkomplex ge upphov till andra möjliga diagnoser. En potentiell förändring för den här diagnosen är den senaste tidens tillgång till starka tester av den vestibulära nerven, nämligen HIT/VHIT-testerna.

För situationer där det finns yrsel men som saknar starka bevis för skador på den vestibulära nerven (dvs. normalt HIT/VHIT-test) finns andra möjligheter som benign paroxysmal vertigo hos barn (Basser, 1964), benign recidiverande vertigo (Slater 1979, Moretti et al., 1980) eller vestibulärt Meniere-syndrom (Rassekh och Harker, 1992).

Mer enkelt kan alla dessa kan kokas ner till ett samlingsbegrepp för migränassocierad vertigo. Som vanligt när det gäller nästan allt som har ”migrän” i sitt namn, kan nästan vad som helst användas, eftersom migrän är ett ”papperskorgssyndrom” som inte har några specifika objektiva fynd. Man behöver inte ens ha huvudvärk. Det kan till exempel vara familjärt (Oh et al, 2001). I stället för att klumpa ihop BRV med migrän kan det i stället vara en enhet i sig själv (Lee et al, 2006), men utan några tydliga diagnostiska fynd som skiljer det från återkommande vestibulär neurit eller acefalgisk migrän. Så i huvudsak är detta ett symtomkomplex utan en tydlig evidensbas som fastställer mekanismen.

Recidiverande labyrinthit

När labyrinthit återkommer (dvs. det finns hörsel och yrsel som återkommer) ändras diagnosen ofta från labyrinthit till ”Meniere’s sjukdom”. Anledningen till detta är att de diagnostiska kriterierna för Menières sjukdom i huvudsak är de som gäller för återkommande labyrintkit. Det är författarens intryck att denna ”omvandlingsprocess” förekommer mycket oftare än det förekommer återkommande vestibulär neurit.

Quick spins

Ett annat återkommande mönster vid vestibulär neurit är ”quick spin”-mönstret – – -människor klagar över korta perioder som varar i sekunder till minuter där hela världen roterar med hög hastighet och sedan stannar upp, utan att några hörselsymtom uppstår. Detta kan inträffa så ofta som 50 gånger per dag. Detta mönster av yrsel reagerar ofta på antikonvulsiva medel som karbamazepin eller oxkarbamazin och kan i dessa situationer rimligen tillskrivas vestibulär paroxysmi. . Vid denna sjukdom kan man ofta känna igen patienten video-frenzelglasögonen. Det finns en spontan nystagmus av paretisk typ och vibrationsinducerad nystagmus, som vänder med hyperventilation i 30 sekunder.

Fall exempel på snabba snurrar: En administratör i medelåldern klagade över flera anfall av snurrande svindel med illamående utan att åtföljas av hörselsymtom. Anfallen varade i 10-20 minuter och åtföljdes av svettning och illamående. Han har haft perioder då han haft tre eller fyra episoder per dag. Det verkar inte finnas några konsekventa utlösande faktorer. Vid undersökningen observerades en högerslagande spontan nystagmus. Denna vände riktning vid hyperventilation. Hörseltestet var normalt liksom ENG-testet och MRT-undersökningen. Efter att ha börjat med oxkarbamazin, som gradvis ökades till 600 mg två gånger per dag, minskade hans anfall till mindre än en gång per två veckor och var minimala i intensitet.

Hur kan vestibulär neurit påverka mitt liv?

För den vanligaste typen av unilateral vestibulär neurit kommer du förmodligen att vara oförmögen att arbeta i en eller två veckor. Du kan få en mindre känslighet för rörelser i huvudet som kvarstår i flera år och som kan minska din förmåga att utöva idrottsliga aktiviteter som racquetball, volleyboll och liknande aktiviteter. När den akuta fasen är över, för ett måttligt underskott, är fallolyckor inte mer sannolika än hos personer i din ålder utan vestibulärt underskott (Herdman et al, 2000). Personer i vissa yrken, t.ex. piloter, kan få större konsekvenser på lång sikt (Shupak et al, 2003).

Detta kan låta självklart, men märkligt nog är inte alla överens om detta, men varaktigheten av dina symtom beror på hur allvarlig skadan är. Om du har en ”unilateral wipe out”, ingenting kvar, kommer du inte att klara dig lika bra som någon med en mild unilateral vestibulär svaghet. Andra viktiga variabler är hur hårt du ”pressar” dig själv för att återhämta dig (det är bättre att pressa) och hur orolig du blir för detta tillstånd. Tyvärr slutar hälso- och sjukvårdssystemet ibland med att fokusera uppmärksamheten på sjukdom snarare än på välbefinnande. Med andra ord är det oftast bäst att trycka på för att återfå ett normalt liv och inte göra vården av din vestibulära neurit till din ”nya karriär”. Detta kan innebära att säga ”nej tack” till vissa välmenande vårdgivare som vill bli din personliga tränare för vestibulära problem.

Du kan också ha milda problem med ditt tänkande. Även hos personer som är välkompenserade verkar sensorisk integration kräva mer uppmärksamhet hos personer med vestibulära skador än hos normala personer (Redfern et al, 2003).

Acknowledgment:

• Arbusow V m.fl. Påvisande av herpes simplex virus typ 1 i mänskliga vestibulära kärnor. Neurology 2000:55:880-882.
• Aw m.fl., Individual semicircular canal function in superior and inferior vestibular neuritis, Neurology 2001;57:768-774
• Baloh RW, Ishyama A, Wackym PA, Honrubia V. Vestibular neuritis: clinical-pathologic correlation. Otolaryngology HNS 114(4):586-92, 1996
• Basser L. Benign paroxysmal vertigo of childhood: a variety of vestibular neuritis. Brain 87:141-152
• Brodsky JR, Cusick BA, Zhou G. Vestibulär neurit hos barn och ungdomar: Kliniska särdrag och återhämtning. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Apr;83:104-8. doi: 10.1016/j.ijporl.2016.01.027. Epub 2016 Feb 1.
• Coats AC. Vestibulär neuronit. Acta Otolaryngol (stockh) (suppl) 251:1-32, 1969
• Fattori B, Ursino F, Cristofani R, Galetta F och Nacci A (2003). ”Relevans av plasma D-dimer-mätning hos patienter med akut perifer svindel”. J Laryngol Otol 117(6): 467-72.
• Fetter M, Dichgans J. Vestibulär neurit skonar den nedre delen av den vestibulära nerven. Brain 119:755-763, 1996
• Fischer CM. Vertigo vid cerebrovaskulär sjukdom. Arch Otolaryngol 85:529-534, 1967
• Fischerman, J. M., C. Burgess, et al. (2011). ”Kortikosteroider för behandling av idiopatisk akut vestibulär dysfunktion (vestibulär neurit)”. Cochrane Database Syst Rev(5): CD008607.
• Fluur, E. (1973). ”Interaktion mellan utriklerna och de horisontella halvcirkelkanalerna. IV. Tilting hos mänskliga patienter med akut unilateral vestibulär neurit”. Acta Otolaryngol 76(5): 349-352.
• Goebel JA, O’Mara W, Gianoli G. Anatomic considerations in vestibular neuritis. Otol Neurotol 22:512-518, 2001
• Hart CW. Vestibulär förlamning med plötslig debut och troligen viral etiologi. Ann ORL 74:33-47, 1965
• Herdman SJ, Blatt P, Schubert MC, Tusa RJ. Fallolyckor hos patienter med vestibulära brister. Am J. Otol 21:847-851, 2000
• Hotson JR, Baloh RW. Akut vestibulärt syndrom. NEJM 9/3/1998, 680-685
• Kim HA m.fl. Otolitdysfunktion vid vestibulär neurit. Återhämtningsmönster och en prediktor för symtomåterhämtning. Neurology 2008:70:449-453
• Lee H m.fl. Nodulusinfarkt som efterliknar akut perifer vestibulopati. Neurology 2003:60:1700-02
• Lee H m.fl. En genomövergripande länkningssökning av familjär benign recidiverande vertigo: länkning till 22q12 med bevis för heterogenitet. Human Mol Gen 2006, 15, 2, 2006
• Lu YC, Young YH. Vertigo till följd av herpes zoster oticus: ursprung från den övre eller undre vestibulära nerven? Laryngoscope 2003; 113: 307-11
• Matsuo, T. (1986). ”Vestibulär neuronit – serum- och CSF-virusantikroppstiter”. Auris Nasus Larynx 13(1): 11-34.
• Moretti G, Manzoni G, Caffara P, Parma M. Benign recurrent vertigo and its connection with migraine. Headache 20:344-346, 1980
• Murofushi T m.fl. Lektionsstället vid ”vestibulär neurit”. Studie med galvanisk VEMP. Neurology 2003, 61:p417.
• Oh AK m.fl. Familjär återkommande svindel. Am J. Med Gen 100:287-291, 2001
• Rasekh CH, Harker LA. Förekomsten av migrän vid Meniere-sjukdom. Laryngoscope 102:135-138, 1992
• Redfern MS m.fl. Kognitiva influenser i postural kontroll hos patienter med ensidig vestibulär förlust. Gait and Posture 00 (2003), 1-11.
• Rujescu D m.fl. Högriskallel för Herpes Labialis svårighetsgrad …. Frontiers in Neurology, okt 2020, 11. Detta är en tidskrift med öppen tillgång.
• Safran AB, Vibert D, Issoua D, Hausler R. Am J. Ophthalm. 118(2):238-45, 1994
• Silvoniemi P. Vestibular neuronitis: an otoneurological evaluation. Acta Otolaryngol (Stockh) (Suppl) 453:1-72, 1988
• Schuknecht HF, Kitamura K. Vestibular Neuritis. Ann ORL 79:1-19, 1981
• Schuknecht, H. F. och R. L. Witt (1985). ”Akut bilateral sekventiell vestibulär neurit”. Am J Otolaryngol 6(4): 255-257.
• SHUPAK A, Nachum Z, Stern Y, Tal D, Gil A, Gordon CR. Vestibulär neuronit hos piloter: uppföljningsresultat och konsekvenser för flygsäkerheten. Laryngoscope 2003; 113: 316-21
• Slater R. Benign recurrent vertigo. J. NNNP 42:363-367, 1979
• Strupp M m.fl. Metylprednisolon, valacyclovir eller kombinationen vid vestibulär neurit. NEJM 35:4, 22 juli 2004. 354-361
• Wegner, I., et al. (2012). ”Otillräckliga bevis för effekten av kortikosteroidbehandling på återhämtning av vestibulär neurit”. Otolaryngology – Head & Neck Surgery 147(5): 826-831.
• Yoo MH, Yang CJ, Kim SA, Park MJ, Ahn JH, Chung JW, Park HJ. .Efficacy of steroid therapy based on symptomatic and functional improvement in patients with vestibular neuritis: a prospective randomized controlled trial. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Jun;274(6):2443-2451. doi: 10.1007/s00405-017-4556-1. Epub 2017 Apr 8.
• Zajtchuk J, Matz G, Lindsay J. Temporal bone pathology in herpes oticus. Ann ORL 81:331-338, 1972