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Tratamiento / Manejo

Las cinco etapas en el manejo del paciente con paro cardiopulmonar confirmado son:

1. Evaluación inicial más Soporte Vital Básico
2. Desfibrilación
3. Soporte Vital Avanzado
4. Post-cuidados de reanimación
5. Manejo a largo plazo

Una vez confirmado el diagnóstico de parada cardiopulmonar entonces el soporte vital básico (SVB) y la desfibrilación pueden ser llevados a cabo por el público, los médicos, el personal paramédico, los legos capacitados y las enfermeras. Cada vez hay más demanda de conocimientos especializados, como el soporte vital avanzado (SVA), los cuidados posteriores a la reanimación y el tratamiento a largo plazo de los pacientes tras una parada cardiorrespiratoria. La parada cardiorrespiratoria puede revertirse mediante dos intervenciones principales: la reanimación cardiopulmonar temprana y la desfibrilación externa automatizada (DEA) temprana. El primer paso consiste en reconocer la parada cardiorrespiratoria y las medidas de SVB. Si la desfibrilación está disponible para uso público, debe activarse y utilizarse si es necesario. A continuación, se utilizan las medidas de soporte vital avanzado (SVA), que implican la administración de medicación IV/IO. Si se recupera la circulación espontánea, el caso se someterá a los cuidados posteriores a la reanimación junto con el posterior tratamiento a largo plazo. La identificación de una víctima de parada cardiorrespiratoria incluye asegurarse de que el paciente no responde, no tiene pulso y presenta una respiración anormal. Una vez identificado el paciente, se debe realizar inmediatamente la reanimación cardiopulmonar y la activación de los Servicios Médicos de Emergencia (SEM). En la actualidad, el acceso público a la desfibrilación ha añadido otro nivel de respuesta.

Evaluación inicial y SVB

La confirmación de la parada cardiopulmonar requiere un examen cuidadoso del nivel de conciencia del paciente, el color de la piel, el movimiento respiratorio y el pulso arterial, ya sea en la arteria carótida o en la femoral. Justo después de confirmar la parada, la responsabilidad inmediata del reanimador es llamar a los Servicios Médicos de Emergencia e iniciar la reanimación cardiopulmonar.

Es fundamental diagnosticar los signos de aspiración de un cuerpo extraño en el tracto respiratorio, que incluyen estridor grave, disnea, retracciones supraesternales e intercostales. Se recomienda realizar la maniobra de Heimlich si sospechamos una aspiración.

Mantener una vía aérea permeable es necesario para el éxito de la reanimación cardiopulmonar. Las maniobras como la elevación del mentón, la inclinación de la cabeza y el empuje de la mandíbula pueden utilizarse para mantener la vía aérea permeable. Cualquier cuerpo extraño visible, como prótesis dentales desplazadas, debe retirarse de la orofaringe. Pueden utilizarse ayudas ventilatorias como la vía aérea orofaríngea (OPA) y la vía aérea nasofaríngea (NPA) si el reanimador tiene dificultades para ventilar al paciente.

La guía de la AHA sugiere ciertas recomendaciones para realizar una RCP de alta calidad:

1. Las compresiones deben comenzar en los 10 segundos siguientes al diagnóstico de la parada cardiopulmonar.
2. Se deben dar dos respiraciones después de 30 compresiones. Debe evitarse una ventilación excesiva.
3. Se debe hacer todo lo posible para reducir la interrupción mientras se cambia el reanimador o mientras se comprueba el ritmo.
4. La velocidad de compresión debe estar entre 100 y 120 por minuto
5. La profundidad de la compresión debe estar entre 2 y 2.La profundidad de la compresión debe ser de 2 a 4 pulgadas para los adultos.
6. Debe darse un tiempo adecuado para el retroceso del pecho

Desfibrilación externa automatizada

Los DEA se manejan fácilmente a través de personal de respuesta no convencional, por ejemplo: conductores de ambulancia, agentes de policía, bomberos, guardias de seguridad y legos. Estudios recientes han sugerido que el uso del DEA por parte de personal de respuesta no convencional podría mejorar las tasas de supervivencia de las paradas cardiopulmonares, ya que la llegada del equipo de SVA lleva tiempo y la desfibrilación temprana por parte de personal de respuesta no convencional no sólo reducirá el tiempo de desfibrilación, sino que también mejorará el resultado del paciente.

Soporte vital cardíaco avanzado

Los proveedores pueden utilizar el soporte vital básico junto con la ayuda avanzada para la vía aérea y la medicación como la epinefrina y la amiodarona para la RCP. La vía aérea avanzada puede incluir dispositivos de vía aérea supraglótica y tubos endotraqueales. El equipo de ACLS tiene la ventaja adicional de interpretar el ritmo cardíaco y utilizar la desfibrilación cuando esté indicada.

El SOPORTE VITAL CARDIACO AVANZADO (ACLS) está diseñado para proporcionar una ventilación adecuada, estabilizar la presión arterial junto con el gasto cardíaco, controlar las arritmias cardíacas y restaurar la perfusión de los órganos. Las maniobras necesarias para lograr estos objetivos incluyen:

1. Desfibrilación y estimulación.
2. Intubación del tubo endotraqueal y ventilación mecánica
3. Inserción de una vía intravenosa.

La rapidez con que se realiza la desfibrilación es un elemento esencial para mejorar los resultados del paciente. La guía de la AHA sugirió ciertas recomendaciones para la desfibrilación-.

1. La reanimación cardiopulmonar debe realizarse mientras se carga el DEA
2. Debe darse preferencia a la desfibrilación temprana inmediata sobre la intubación y la inserción de una vía intravenosa
3. Se prefiere un desfibrilador con una forma de onda bifásica sobre la monofásica.
4. Se debe utilizar la dosis de energía recomendada por el fabricante para la primera descarga. Si no se menciona, debe utilizarse la dosis máxima para la desfibrilación.
5. La energía fija o escalada para las siguientes descargas debe depender de las recomendaciones del fabricante. Si la máquina tiene la capacidad de escalar la energía, debe utilizarse una energía más alta para una descarga posterior.
6. Debe preferirse una estrategia de descarga única a una descarga apilada.

Después de una desfibrilación fallida, debe administrarse epinefrina, 1mg I/V. Además, la dosis de este fármaco puede repetirse tras periodos de tres a cinco minutos. Además, se ha recomendado la vasopresina como alternativa.

Después de 2 ó 3 intentos fallidos, debe realizarse una intubación inmediata y un análisis de gases en sangre arterial. Aquellos pacientes que sigan estando acidóticos incluso después de la intubación y la desfibrilación exitosa deben recibir inicialmente 1 nuevo/kg de NaHCO3, y se puede repetir el 50% de la dosis después de 10 minutos.

El tratamiento antiarrítmico con amiodarona puede iniciarse después de la inestabilidad eléctrica recurrente y la desfibrilación fallida. Deben administrarse 150 mg de amiodarona en 10 minutos, seguidos de 1 mg/hora durante 6 horas y 0,5 mg/hora durante las siguientes 18 horas. La procainamida se utiliza raramente en la actualidad. El gluconato de calcio no se considera seguro, y su uso sólo se reserva para los pacientes que tienen hiperpotasemia o han tomado una dosis letal de bloqueador de los canales de calcio.

Cuidados posteriores a la resucitación

Esta fase comienza con el retorno exitoso de la circulación espontánea. Por lo general, la fibrilación ventricular primaria después de un infarto agudo de miocardio (IAM) responde muy bien al tratamiento y se controla fácilmente, mientras que en la fibrilación ventricular secundaria después de un IAM, los esfuerzos de reanimación suelen tener menos éxito, y en aquellos pacientes que son reanimados con éxito, la tasa de recurrencia de la FV es muy alta. La evolución del paciente viene determinada por la estabilidad hemodinámica. La asistolia, las bradiarritmias y la PEA se observan con frecuencia en los pacientes hemodinámicamente inestables.

Los resultados y el cuadro clínico tras una parada cardiopulmonar intrahospitalaria (PCSI) asociada a enfermedades no cardíacas son muy pobres, y en algunos casos reanimados con éxito, la evolución posterior a la reanimación está controlada por la naturaleza de la enfermedad subyacente. Los pacientes con cáncer, enfermedad del sistema nervioso central e insuficiencia renal tienen una tasa de supervivencia inferior al diez por ciento después de una PIC.

Manejo a largo plazo tras la supervivencia de una PIC

Los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria sin daños irreversibles en el cerebro deben someterse a una investigación adecuada para conocer la etiología e intervenir de forma definitiva para poder prevenir estos episodios en el futuro.

Los pacientes con parada cardiopulmonar debida a isquemia miocárdica deben ser tratados mediante intervención quirúrgica, farmacológica (terapia antiisquémica) y radiológica para poder mejorar la supervivencia a largo plazo.

Los supervivientes de paradas cardiopulmonares debidas a enfermedades, como las miocardiopatías hipertróficas, los trastornos hereditarios raros, la displasia ventricular derecha, la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, el síndrome de Brugada y el síndrome de QT largo, son los candidatos a recibir un desfibrilador cardioversor implantable (DCI).