Hypertension
Los clínicos de antaño conjeturaban la presencia de hipertensión eclámptica a partir del pulso duro y saltón, pero la confirmación se retrasó mucho por falta de métodos para medir la presión arterial. Se interpretaba que los trazados esfigmográficos mostraban hipertensión arterial, pero no se podían especificar los valores absolutos. Mahomed informó que tales trazados indicaban la presencia de hipertensión en casi todas las mujeres embarazadas, y concluyó que «las convulsiones puerperales y la albuminuria se explicaban por la condición predisponente de alta tensión en el sistema arterial existente durante el embarazo».52,53 Las características esfigmográficas que apuntaban a la hipertensión eran: (1) el aumento de la presión externa necesario para obtener trazados óptimos, (2) una onda de percusión bien marcada y separada de la onda de marea, (3) una pequeña onda dicroica y (4) una onda de marea prolongada. Ahora sabemos que los cambios hemodinámicos del embarazo normal no incluyen la hipertensión, pero el aumento del gasto cardíaco cambia el carácter del pulso. Los antiguos chinos reconocieron la alteración del pulso quizás hace 4500 años; en el Clásico de Medicina Interna del Emperador Amarillo encontramos: «Cuando el movimiento de su pulso es grande está embarazada» (traducción de Veith).54
Ballantyne, a partir de esfigmogramas realizados en dos mujeres eclámpticas y una gravemente preeclámptica, llegó a la conclusión de que la presión arterial está considerablemente aumentada.55 Una de las pacientes murió 10 horas después del parto, y los trazados sugerían que «tras la finalización del parto hay una gran tendencia al colapso completo (de la presión arterial) y que, a menos que se controle, continuará hasta que la muerte cierre la escena.» Su descripción de la hipotensión terminal es descriptiva de muchos casos de eclampsia mortal, aunque generalizó demasiado. Galabin escribió: «A partir de los trazados esfigmográficos tomados durante el estado eclámptico, he encontrado que el pulso es… uno de tensión anormalmente alta, como el de Bright».56 Al discutir el manejo de la eclampsia, escribió: «El primer tratamiento debe ser dar un purgante activo. Esto reduce la presión arterial ….»
A pesar de los esfuerzos de los investigadores anteriores, los métodos indirectos para la medición de la presión arterial no estuvieron disponibles hasta 1875. Los instrumentos de Marey, Potain, von Basch y otros daban lugar a sobreestimaciones de la presión arterial, pero daban valores relativos. Así, Lebedeff y Porochjakow, utilizando el esfigmomanómetro de von Basch, encontraron que la presión arterial es más alta durante el parto que en el puerperio temprano.57 Vinay, utilizando el dispositivo de Potain, observó que la presión arterial estaba aumentada en las mujeres embarazadas con proteinuria (180-200 mm Hg en comparación con la normal de hasta unos 160, según su método).58 El descubrimiento de la hipertensión eclámptica se atribuye ampliamente a Váquez y Nobecourt, quienes comentaron que habían confirmado las observaciones de Vinay publicadas en su libro de texto 3 años antes.59 Sin embargo, Vinay no dijo nada sobre la presión arterial en la eclampsia y consideró que sus pacientes albuminúricos hipertensos tenían la enfermedad de Bright.58 Wiessner informó de que la presión arterial fluctúa ampliamente durante la eclampsia.60
Cook y Briggs utilizaron un modelo mejorado del esfigmomanómetro de Riva Rocci que no ha sufrido grandes cambios hasta el día de hoy.61 Observaron que el embarazo normal tiene poco efecto sobre la presión arterial hasta el inicio del parto, cuando aumenta con las contracciones uterinas. Las mujeres con proteinuria presentaban hipertensión, y los autores escribieron que la detección de un aumento de la presión arterial en una mujer embarazada debería «excitar la aprensión de la eclampsia». Observaron que la proteinuria solía estar asociada a la hipertensión y pensaron que la presión arterial era la mejor guía para el pronóstico.
La diferenciación de la preeclampsia-eclampsia de la enfermedad renal y la hipertensión esencial se retrasó mucho, y aunque ahora reconocemos que son entidades separadas, el diagnóstico correcto suele ser difícil. Aunque Lever buscó la proteinuria en las mujeres eclámpticas por su parecido clínico con las pacientes con glomerulonefritis, llegó a la conclusión de que las enfermedades son diferentes porque la proteinuria eclámptica desaparece rápidamente después del parto.50 Sin embargo, otros de esa época citaron su descubrimiento de la proteinuria como prueba de la identidad de las enfermedades. Frerichs, en su libro de texto, escribió que la eclampsia representa convulsiones urémicas y el concepto persistió durante medio siglo.62 Las autopsias de las mujeres que morían de eclampsia a menudo no descubrían anomalías renales detectables por los métodos entonces disponibles, pero esa objeción fue rebatida por Spiegelberg,63 por ejemplo. Escribió, en cursiva, «La verdadera eclampsia depende de una intoxicación urémica como consecuencia de una excreción renal deficiente». Atribuyó la deficiencia a una nefritis crónica agravada por el embarazo o a una enfermedad de las arterias renales secundaria a un vasoespasmo. Sugirió, al igual que otros antes que él, que el vasoespasmo renal surgía de forma refleja por la estimulación de los nervios uterinos, una hipótesis revivida en tiempos modernos por Sophian.64 El Zeitgeist se reflejó en la edición de 1881 del Índice-Catálogo de la Biblioteca de la Oficina del Cirujano General. Bajo el epígrafe «enfermedad de Bright» se especificaba «véase, también, -convulsiones puerperales».
A finales del siglo XIX el desarrollo de la patología celular y la mejora de los métodos histológicos llevaron a la detección de una lesión hepática característica y al reconocimiento de la eclampsia como una entidad, distinta de la enfermedad de Bright (Jürgens; Schmorl).65,66 La diferenciación de los trastornos hipertensivos no mortales y no convulsivos siguió siendo confusa durante muchos años. Los términos «toxemia nefrítica», «Schwangerschaftsniere» y «Nephropathie» persistieron hasta la década de 1930 y el término «riñón de baja reserva» se introdujo en una fecha tan tardía como 1926.
El reconocimiento de la hipertensión primaria o esencial es relativamente reciente, pero su relevancia para el embarazo no se apreció hasta muchos años después de que se aceptara como entidad. Allbutt observó que los hombres de mediana edad y de edad avanzada, y especialmente las mujeres, a menudo desarrollan hipertensión y que el aumento de la presión arterial no se acompaña de ninguna otra evidencia de enfermedad renal.67 Se refirió a la condición como «plétora senil» o «hiperpiesis»; más tarde fue denominada «hipertensión esencial» por Frank o «enfermedad cardiovascular hipertensiva» por Janeway.68,69 El apelativo de «senil» tuvo un efecto persistente, y los obstetras pensaron que las mujeres en edad fértil no eran lo suficientemente mayores como para haber desarrollado hipertensión esencial.
Herrick y colaboradores reconocieron que la hipertensión esencial es un componente importante y frecuente de los trastornos hipertensivos en el embarazo.70-72 Demostraron que lo que los obstetras llamaban nefritis crónica en el embarazo y después de éste era más a menudo hipertensión esencial. Herrick escribió: «Visto en gran medida, entonces, las toxemias del embarazo probablemente no son toxemias. En su opinión, alrededor de una cuarta parte de los casos tienen una enfermedad renal, ya sea franca o provocada por el embarazo. El resto, pensó, tiene hipertensión esencial franca o latente. En algunos trabajos, parecía no haber decidido si la eclampsia y la preeclampsia severa causaban una enfermedad vascular o eran manifestaciones de la misma que se revelaban y coloreaban de forma peculiar por el embarazo. En uno de sus últimos trabajos sobre el tema (Herrick y Tillman), escribió: «Cuando se delineen completamente es nuestra opinión que encontraremos nefritis involucrada sólo en una pequeña fracción de las toxemias; que el número mayor, incluyendo las eclampsias, las preeclampsias y los tipos más leves de toxemia tardía diversamente designados… se encontrará que tienen características unitarias basadas en la enfermedad cardiovascular con hipertensión.» 72
Fishberg, en la cuarta edición de su libro Hypertension and Nephritis, negó la especificidad de la preeclampsia-eclampsia, que consideraba manifestaciones de la hipertensión esencial.73 Aunque se retractó de ese punto de vista en la siguiente edición (1954), siguió considerando la eclampsia como «una variedad típica de la encefalopatía hipertensiva».74
Dieckmann, en su libro The Toxemias of Pregnancy (Las Toxemias del Embarazo), dijo que aproximadamente la mitad de las mujeres con trastornos hipertensivos en el embarazo tienen nefritis o hipertensión esencial, pero que la enfermedad renal primaria no representaba más del 2%.75 Esa opinión, que él seguía y lideraba, obtuvo una amplia aceptación. Sin embargo, la estimación de Herrick sobre la prevalencia de la enfermedad renal crónica parece haberse acercado más a la verdad. Varios estudios de biopsias renales han indicado que entre el 10 y el 12% de las mujeres en las que se diagnostica clínicamente la preeclampsia tienen lesiones de enfermedad renal primaria, generalmente glomerulonefritis crónica.