Cómo escribir una evaluación biopsicosocial

Si usted es un nuevo clínico o todavía está en la escuela puede preguntarse cómo escribir una evaluación biopsicosocial completa para un cliente. Cuando escribas una de ellas es importante que sigas el formato de evaluación de salud mental. Este post ofrece un ejemplo de evaluación clínica y ejemplos de plan de tratamiento de salud mental para esa evaluación.

Elegí escribir esta evaluación para un caso divertido: Dennis Reynolds de It’s Always Sunny in Philadelphia. Elegí específicamente este personaje porque en las entrevistas los creadores de la serie han dicho que el personaje es un «sociópata» y que las nuevas temporadas lo dejarán cada vez más claro. Esta temporada ha revelado bastante información sobre él que demuestra que el personaje podría tener un trastorno antisocial de la personalidad.

Sólo una advertencia, si eres un gran fan de la serie y no has visto la duodécima temporada puede haber un par de spoilers!

Información de identificación y queja principal

El cliente es un hombre blanco de 40 años que fue remitido a mi cuidado por la terapeuta de su hermana, la Dra. Joy. La queja principal del cliente es sobre la gente que le rodea y no sobre sí mismo. Dice que sus amigos, su hermana y su padre son todos «idiotas» que tienen problemas psicológicos.

La terapeuta que lo derivó estaba preocupada porque tuvo una sesión con él en la que intentó psicoanalizar a su hermana, a sus amigos y a su padre en lugar de hablar de sí mismo o de sus propios problemas. Dice que ha tenido problemas con estas personas desde que tenía unos diez años. Después de hablar con su familia y amigos dicen estar preocupados por él desde que tenía esa edad.

Su familia está preocupada por su comportamiento manipulador, sus constantes mentiras y su conducta a menudo muy poco ética con las mujeres. El cliente da sentido a las preocupaciones de los demás diciendo que no son tan inteligentes como él, por lo que es imposible que le entiendan. Esta evaluación se centra en las preocupaciones de los demás sobre él.

Riesgo actual

El cliente no es actualmente un riesgo para sí mismo. Existe cierta preocupación por el peligro para los demás. En este momento evaluaría el nivel de riesgo en alto, dado su comportamiento pasado. Ha habido incidentes en los que ha obligado a las mujeres a tener contacto sexual con él. También ha habido ocasiones en las que ha manipulado a los niños para que le ayuden a mentir y robar para su propio beneficio personal. Además, recientemente hubo una situación en la que instaló cámaras de vídeo en la casa de dos ancianas sin su consentimiento.

Historia psiquiátrica

Cuando el cliente tenía diez años le rompió el cuello a un cuervo. Dice que «se sorprendió de lo fácil que se rompió» así que rompió el cuello de otro cuervo para ver si sería tan fácil como la primera vez. Entonces describió que disfrutaba de la sensación, así que continuó con tres cuervos más. Dennis no tiene ningún otro diagnóstico de salud mental conocido. Aparte de ver a su hermana terapeuta una vez, nunca ha tenido atención psiquiátrica. El cliente no tiene antecedentes conocidos de lesiones en la cabeza o latigazos. El cliente nunca ha sido hospitalizado. Nunca ha tenido ningún comportamiento de autolesión y dice que nunca ha tenido pensamientos suicidas, intención o intentos.

Uso de sustancias

El cliente ha tenido alguna historia de abuso de sustancias. Hace aproximadamente diez años fue adicto al crack durante unos meses. Él y su hermana se hicieron adictos a la sustancia juntos. Sin embargo, fue capaz de dejar de consumir crack por su cuenta e informa que no ha tenido problemas con las drogas desde entonces. Hace dos años pensó que tenía gripe y por eso no bebió alcohol. En realidad, los síntomas gripales se debían a la abstinencia de alcohol y empeoraron cuando siguió sin beber. Acabó bebiendo alcohol de nuevo y sus síntomas de abstinencia remitieron. Tiene un bar y bebe al menos cinco copas al día. Sin embargo, ni él ni su familia y amigos informan de que el consumo de alcohol es problemático. El cliente informa que no tiene ningún problema médico.

Historia familiar

Cuando el cliente tenía ocho años sus padres se divorciaron. Su hermana dice que fue un momento muy difícil para ella y su hermano. Sin embargo, el cliente niega que el divorcio le haya afectado. Su madre murió cuando él tenía 35 años. El cliente dice que «era horrible» de todos modos y que sólo se preocupaba por su dinero cuando murió. El cliente estuvo casado brevemente hace tres años durante apenas un mes y hasta hace poco pagaba a su ex mujer una pensión alimenticia. Ella murió accidentalmente al caer de un edificio hace aproximadamente un mes. Describe que se siente aliviado por no tener que darle más dinero.

Historia personal

El cliente completó la escuela secundaria y asistió a alguna universidad. Rindió adecuadamente en la escuela pero dice que se desinteresó de ella porque no le supuso un reto. Su padre y su hermana beben aproximadamente la misma cantidad de alcohol que él. Ninguno de los miembros de su familia tiene trastornos mentales documentados o sospechosos. Creció en la clase alta y a menudo sigue dependiendo de su padre para el apoyo financiero.

Ahora vive una vida de clase media. Comparte un apartamento con su mejor amigo, Mac, que ha expresado sentimientos sexuales por el cliente. El cliente insiste en que no es gay. Además, el cliente tiene un hijo de dos años con una mujer de Iowa con la que tuvo una aventura de una noche. No quiere saber nada de la mujer ni del niño. Sus amigos y familia no sabían nada de este niño hasta hace unas semanas.

El cliente nunca ha tenido una relación significativa. Su matrimonio fue impulsivo y breve y describe que nunca tuvo sentimientos por ella. Nunca ha tenido una relación de más de un par de citas. El cliente es un ateo declarado y no fue criado con ninguna cultura o religión en particular.

El único trabajo del cliente ha sido trabajar en el bar que él y sus amigos poseen actualmente. Esto ha sido una fuente de empleo estable. Sin embargo, no siempre es una fuente de ingresos constante. El cliente suele ganar muy poco dinero debido a la mala gestión del bar. Su padre paga cualquier gasto grande que no pueda afrontar.

Apariencia, orientación y perspicacia

La higiene del cliente es buena. Llevaba una camisa abotonada y pantalones para nuestro primer encuentro. Su pelo y sus uñas estaban bien cuidados. El cliente se orienta por cuatro. Tiene poca perspicacia y no es consciente de que su comportamiento es problemático.

Comportamiento

Su nivel de actividad es normal. Su comportamiento es mayormente normal. Sin embargo, mantendrá el contacto visual durante largos períodos de tiempo de una manera que se siente intimidante. También murmura cosas en voz baja y sonríe para sí mismo ocasionalmente. Además, una vez se enfureció y me gritó que no lo estaba «entendiendo».

Estado de ánimo y afecto

El estado de ánimo general del cliente es eutímico y ocasionalmente enfadado. Su afecto es apropiado. Parece tener algún pensamiento grandioso. Dice que es «demasiado inteligente» para que la mayoría de la gente lo entienda. No dijo nada que indicara suicidio u homicidio. Hizo algunos comentarios sobre el control o la manipulación de las mujeres que me hacen pensar que podría coaccionar u obligar a más mujeres a tener contacto sexual con él.

Proceso de pensamiento y contenido

Su proceso de pensamiento era coherente. Su discurso era normal pero ocasionalmente se volvía ruidoso y presionado cuando se enfadaba o se irritaba. Tiene una visión pobre demostrada por su pensamiento de que él no tiene problemas pero todos los demás en su vida sí.

Diagnóstico

F60.2 Trastorno Antisocial de la Personalidad. El cliente demuestra desprecio y violación de los derechos de los demás de varias maneras. Mintió a la mujer con la que tuvo un bebé sobre su nombre y profesión, manipuló a un niño para que se hiciera pasar por su hija y así poder impresionar a una mujer, y miente con frecuencia a su familia.

Es irritable y agresivo con sus amigos y familiares, también demostró su ira durante nuestra sesión. No se ajusta a las normas sociales infringiendo leyes como servir alcohol a menores en su bar y pagar a un indigente por un favor en drogas. Demuestra una falta de remordimiento por su comportamiento diciendo que estas personas a menudo se lo merecen porque son estúpidas.

Cumple los criterios B del diagnóstico porque es mayor de 18 años. Basándose en los informes de su familia, probablemente cumple el criterio C, de que había evidencia de un trastorno de conducta antes de los 15 años. Por último, estos síntomas no se producen durante la esquizofrenia o un trastorno bipolar porque no he encontrado evidencia para ninguno de ellos.

Objetivos

1. El cliente estará abierto al asesoramiento

• • Objetivo a corto plazo: el cliente asistirá a una sesión de asesoramiento por semana.
    • Intervenciones: contratar con el cliente la asistencia al asesoramiento. Pediré al cliente que asista a una sesión por semana durante las próximas diez semanas. Aumentar el cumplimiento terapéutico enmarcando la terapia como una forma de ayudar al cliente a evitar los problemas y sus consecuencias negativas.
  • Objetivo a largo plazo: el cliente tendrá una mayor disposición a reconocer que hay problemas en su vida y que él es responsable de los mismos.
    • Intervenciones: Terapia cognitiva para ayudar al cliente a reconocer las áreas de su vida que son problemáticas. Reencuadre cognitivo para ayudar al cliente a ver que estos problemas no son causados por los demás, sino que él tiene cierta responsabilidad en ellos.

1. Se reducirá el riesgo del cliente de dañar a otros

• • Objetivo a corto plazo:el cliente informará de menos conductas sexuales inadecuadas.
    • Intervenciones: terapia cognitivo-conductual para ayudar al cliente a darse cuenta de las consecuencias reales o posibles de su conducta sexual inadecuada. Enmarcar una menor conducta sexual como si fuera lo mejor para él como forma de evitar estas posibles consecuencias negativas.
  • Objetivo a corto plazo: Su familia también informará de menos casos de explotación o manipulación de mujeres.
    • Intervenciones: Hacer que el cliente firme un ROI para que pueda hablar con su familia y que ellos informen sobre su peligrosidad para los demás. Psicoeducación sobre el trastorno antisocial de la personalidad para las personas a las que permite participar en la terapia.
  • Objetivo a largo plazo: el cliente demostrará un comportamiento menos manipulador y explotador de amigos, familiares y otros.
    • Intervenciones: Terapia cognitivo-conductual para ayudar al cliente a cambiar su forma de pensar sobre la manipulación y la explotación, así como para ayudarle a cambiar realmente esas conductas. Trabajar con el cliente para enseñarle un comportamiento prosocial y animarle con la validación cuando demuestre dicho comportamiento.

1. El cliente abordará cuestiones relacionadas con el abuso de sustancias

• • Objetivo a corto plazo: el cliente informará de una reducción en el número de bebidas que toma a la semana.
    • Intervenciones: entrevista motivacional para reducir la conducta de abuso de sustancias. Utilizar un enfoque de reducción de daños para intentar ayudar al cliente a reducir el número de bebidas por semana.
  • Objetivo a largo plazo: el cliente reconocerá y procesará algunos de los sentimientos subyacentes que le llevaron a la dependencia del alcohol.
    • Intervenciones: enfoques psicoanalíticos para abordar los sentimientos subyacentes no resueltos. EMDR si hay algún trauma no resuelto.

1. El cliente será más capaz de regular los sentimientos de ira

• • Objetivo a corto plazo: el cliente demostrará una capacidad de auto-calmarse en sesión cuando surja la ira.
    • Intervenciones: enseñar técnicas de respiración profunda para ayudar al cliente a activar el sistema nervioso parasimpático durante los momentos de desregulación.
  • Objetivo a largo plazo: el cliente informará de su capacidad para autocalmarse cuando surja la ira en la vida diaria. Los amigos y la familia del cliente informarán de que los estallidos de ira o la irritabilidad son menos frecuentes.
    • Intervenciones: Enseñar mindfulness para que el cliente sea consciente de cuándo empieza a sentirse enfadado o irritable. Enseñar técnicas de respiración profunda a los miembros de la familia también para que puedan modelar un comportamiento regulado.

Estímulo

El énfasis de esta terapia será cambiar el comportamiento del cliente para que actúe de forma más prosocial. Se centrará en intentar que el cliente vea que actuar de forma más prosocial le ayudará a evitar consecuencias negativas.

Terapia individual y familiar

La mayor parte de la terapia será individual. Sin embargo, será muy útil tener algunas sesiones familiares y poder contactar con la familia para obtener un informe informado sobre el comportamiento del cliente.

Localización y frecuencia

El tratamiento se llevará a cabo en una consulta externa con alguien especializado en trastornos de la personalidad. Debido al nivel de funcionamiento del cliente no necesita atención hospitalaria en este momento. Sin embargo, podría necesitar un nivel más alto de atención para la dependencia del alcohol en el futuro.

Referencias

Consideraría referir al cliente para una evaluación psiquiátrica. Aunque no hay ningún medicamento aprobado para el tratamiento del trastorno antisocial de la personalidad, hay algunas pruebas de que otros medicamentos psiquiátricos, como el litio, podrían ayudar con la agresividad.

Pronóstico

El pronóstico del cliente es justo si sigue el plan de tratamiento anterior. El mayor bloqueo para el tratamiento del cliente será su voluntad de continuar el asesoramiento y seguir el plan de tratamiento.

¡Reciba las actualizaciones de mi blog!