Complicaciones post amputación

Introducción

Como cualquier cirugía, sufrir una amputación conlleva un riesgo de complicaciones. Los cirujanos intentarán reconstruir la extremidad lo mejor posible, teniendo en cuenta la viabilidad de los tejidos blandos, la longitud del hueso y otras consideraciones anatómicas. Sin embargo, el estado de la enfermedad subyacente y el manejo postoperatorio pueden dar lugar a complicaciones, las más comunes de las cuales son:

• Edema
• Heridas e infección
• Dolor
• Debilidad muscular y contracturas
• Instabilidad articular
• Disfunción autonómica
• Complicaciones específicas de la osteointegración

Low et al. revisaron los datos de 2.879 pacientes de EE.UU. que sufrieron amputaciones importantes de las extremidades inferiores tras lesiones traumáticas en los miembros inferiores. Descubrieron una alta tasa de complicaciones entre este grupo de pacientes y al menos el 41,8% de estos pacientes tuvieron que someterse a al menos una amputación de revisión. Estos pacientes permanecieron 5,5 días más en el hospital en comparación con los pacientes que no se sometieron a una revisión. Para esta población, el síndrome compartimental tras el traumatismo inicial fue un factor predictivo significativo de las complicaciones postoperatorias.

Edema

El edema del muñón se produce como consecuencia del traumatismo y de la mala manipulación de los tejidos durante la cirugía . Tras la amputación, se produce un desequilibrio entre la transferencia de fluidos a través de las membranas capilares y la reabsorción linfática . Esto, junto con la reducción del tono muscular y la inactividad, puede provocar un edema del muñón. Las complicaciones que pueden surgir del edema del muñón incluyen la ruptura de la herida, el dolor, la reducción de la movilidad y las dificultades con la adaptación de la prótesis.

Se utilizan numerosas intervenciones para gestionar y prevenir el edema del muñón postoperatorio, incluyendo calcetines de compresión, apósitos rígidos extraíbles, ejercicio, tablas de muñón en silla de ruedas y ayuda de PPAM. La guía de edema postoperatorio de BACPAR (2012) detalla la evidencia que respalda estas intervenciones y recomienda el uso de apósitos rígidos extraíbles cuando la experiencia, el tiempo y los recursos lo permitan. También según esta guía la ayuda PPAM, las tablas de muñones y los calcetines de compresión tienen alguna evidencia para el control del edema pero no es su función principal. Para más información, véase Manejo posquirúrgico agudo del amputado.

Heridas e infecciones

La infección de la zona quirúrgica después de la amputación es frecuente y, además de aumentar la morbilidad del paciente, puede tener efectos negativos sobre la curación, el dolor fantasma y el tiempo de adaptación de la prótesis . Los factores de riesgo para una infección del muñón incluyen la diabetes mellitus, la edad avanzada y el tabaquismo, que son denominadores comunes entre la población amputada . La decisión de insertar un drenaje y utilizar clips en lugar de suturas también se asocia a un mayor riesgo de infección.

La literatura sugiere una tasa de infección postoperatoria que oscila entre el 12 y el 70% en el Reino Unido, pero esto se debe en gran medida a la variación en la clasificación de las heridas del muñón. Los criterios de infección del sitio quirúrgico (SSI) del Centro de Control de Enfermedades (CDC) (2008) pretenden estandarizar esta clasificación:

Las consecuencias potenciales de la infección incluyen la terapia con vacunas, el desbridamiento de la herida y la cirugía de revisión. Esto puede aumentar la duración de la estancia hospitalaria y el riesgo de morbilidades secundarias como la neumonía o la reducción de la función. Las heridas deben inspeccionarse regularmente para poder detectar cualquier signo de infección.

La herida también puede abrirse a lo largo de la línea quirúrgica (dehiscencia). Esto ocurre cuando la herida no es lo suficientemente fuerte para resistir las fuerzas que se ejercen sobre ella y podría dar lugar a que el músculo y el hueso queden expuestos. Estas fuerzas incluyen una caída directa (la más común), un traumatismo o un cizallamiento. Otras causas pueden ser la retirada de las suturas demasiado pronto o la inflamación del muñón. La intervención quirúrgica suele estar indicada en caso de dehiscencia total.

Se pueden encontrar los siguientes tipos de heridas:

Necrosis tisular

La mala perfusión tisular provoca isquemia y necrosis. Pueden observarse cambios oscuros en la piel, decoloración moteada y descamación. Esto puede conducir a la posterior ruptura de la herida y a la dehiscencia. Dependiendo de la extensión del tejido no viable, a menudo es necesario el desbridamiento de la herida o la cirugía de revisión.

Ampollas en la piel

El edema de la herida, la reducción de la elasticidad o los apósitos ajustados del muñón y los apósitos adhesivos aplicados con tensión pueden aumentar la fricción de la epidermis y causar ampollas en la piel. También pueden formarse ampollas debido a una infección, una tracción y una reacción alérgica.

Senos y osteomielitis

Un seno profundo e infectado puede enmascarar a menudo una osteomielitis y retrasar la curación. El seno puede extenderse desde la piel hasta los tejidos subcutáneos y el tratamiento suele incluir una terapia antibiótica agresiva. A veces, la cirugía es una opción, sin embargo, esto puede repercutir en la forma del muñón y en los resultados de la rehabilitación

Más información sobre la cicatrización de las heridas tras la amputación de las extremidades inferiores de The American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Dolor

El dolor es una consecuencia inevitable de la amputación. Existen varios tipos de sensaciones después de una amputación que deben ser discutidas al referirse al dolor después de la amputación. Algunas de ellas son extremadamente dolorosas y terriblemente desagradables; otras son simplemente extrañas o desconcertantes. De una forma u otra, son experimentados por la mayoría de las personas después de una amputación.

El dolor después de una amputación puede estar aislado en el muñón o puede presentarse como dolor fantasma. En muchos casos, el dolor no será sólo el resultado del traumatismo de la cirugía, sino que también incluirá una presentación neuropática conocida como dolor del miembro fantasma (PLP). Cuando la amputación es consecuencia de un incidente traumático, como en el caso de una catástrofe, la situación puede complicarse por una lesión coexistente en la misma extremidad o en otras partes del cuerpo. Para los fisioterapeutas que participan en las fases temprana y post aguda de la rehabilitación, el reto consiste en determinar las causas nociceptivas y neuropáticas que requieren atención para manejar al paciente y así permitir que se produzca una rehabilitación eficaz.

1. Dolor post amputación: El dolor post amputación en el lugar de la herida debe distinguirse del dolor en el muñón y en el miembro fantasma. Tras la amputación, los tres pueden aparecer juntos
2. Dolor en el muñón (RLP): Los pacientes a menudo pueden sentir dolor o sensaciones en las zonas adyacentes a la parte del cuerpo amputada. Esto se conoce como dolor del muñón (RLP) o dolor del muñón. A menudo se confunde con el dolor del muñón y su intensidad se correlaciona positivamente con el dolor del muñón.
3. Sensación de miembro fantasma: Es una experiencia normal para la mayoría de los amputados, pero no es una sensación nociva, que puede ser descrita por el paciente como desagradable. A menudo puede describirse como una ligera sensación de hormigueo; en estos casos, la clave es tranquilizar al paciente.
4. Dolor de miembro fantasma (PLP): Clasificado como dolor neuropático, mientras que el RLP y el dolor post-amputación se clasifican como dolor nociceptivo. El PLP suele ser más intenso en la parte distal del miembro fantasma y puede ser exacerbado o provocado por factores físicos (presión sobre el muñón, hora del día, clima) y psicológicos, como el estrés emocional. Los descriptores más utilizados son: agudo, calambres, ardor, eléctrico, saltos, aplastamiento y calambres.

Además de estos 4 tipos de dolor que pueden experimentarse tras una amputación, los clínicos también deben ser conscientes del dolor que puede ser causado por una patología coexistente:

1. Dolor vascular – como la claudicación inducida por el ejercicio o el dolor causado por una enfermedad vascular
2. Dolor musculoesquelético – dolor por otras lesiones sufridas durante una amputación traumática, dolor musculoesquelético causado por patrones de marcha anormales, dolor causado por procesos normales de envejecimiento o desgaste excesivo de las articulaciones y tejidos blandos del muñón.
3. Neuromas – dolor localizado, agudo/disparo/parestesia reproducido por la palpación local y el signo de Tinel, aliviado por la inyección de LA.

El dolor protésico también es una preocupación y puede ser causado por:

1. Encaje mal ajustado – falta de contacto distal, alivio óseo insuficiente, demasiado apretado, demasiado flojo, pistoneo que causa fricción/ampollas
2. Alineación y distribución de la presión incorrectas
3. Prótesis colocada incorrectamente, incluyendo el número/grosor de los calcetines
4. Sudación excesiva/ruptura de la piel Hiperplasia verrugosa

Tratamientos

Existe una gran variedad de métodos médicos/quirúrgicos y no médicos para el tratamiento del dolor post-amputación:

• Adecuada analgesia postoperatoria
• Educación del paciente
• Limitar el edema
• Prevenir las contracturas
• Tratar la debilidad y los desequilibrios musculoesqueléticos
• Desensibilización – masaje/vendaje
• Poner al paciente en movimiento, la distracción ayuda
• Entrenamiento protésico temprano

Abajo Peter Le Feurve, un fisioterapeuta con interés en el dolor habla sobre el manejo del dolor en amputados;

Lea más sobre el tratamiento del dolor en amputados

Lea sobre el dolor del miembro fantasma

Lea sobre la terapia de espejos y las imágenes motoras graduadas

Debilidad muscular, Contracturas e inestabilidad articular

Después de una amputación, no es infrecuente que los pacientes experimenten dolor, debilidad muscular o inestabilidad en estructuras no asociadas directamente a la amputación. Estas estructuras compensatorias son los músculos y las articulaciones que se requieren para realizar funciones adicionales después de la amputación, lo que a menudo provoca rigidez, espasmos o dolor.

Los efectos del reposo en cama y la reducción de la movilidad también están bien documentados. El desacondicionamiento provoca una disminución de la masa muscular, un acortamiento del sarcómero, una reducción de la fuerza muscular y cambios en las estructuras cartilaginosas . Por lo tanto, es crucial que los pacientes amputados lleven a cabo una rehabilitación funcional y programas de ejercicio personalizados desde el primer día después de la cirugía. Las contracturas de flexión de la cadera y las contracturas de flexión de la rodilla son complicaciones comunes después de la amputación y pueden tener un impacto significativo en la rehabilitación protésica.

Los ejercicios de RMO deben ser incorporados para evitar las contracturas, así como la posición prona para prevenir las contracturas de flexión de cadera, un saco de arena podría ser colocado al lado del residuo para prevenir una contractura de abducción de cadera. También se podría colocar un saco de arena en la parte inferior de un residuo transtibial cuando el paciente está en decúbito prono, para evitar las contracturas de flexión de cadera..

Los regímenes de fisioterapia deben constar de los siguientes elementos:

• Ejercicios de amplitud de movimiento
• Ejercicios de fortalecimiento
• Estiramientos
• Ejercicios de estabilidad del núcleo
• Práctica de movilidad temprana
• Práctica de transferencia
• Ejercicios de equilibrio
• Ayuda a la PAM y reeducación

Disfunción autonómica

Los síndromes de dolor regional complejo (SDRC) son trastornos de dolor neuropático que se desarrollan como consecuencia desproporcionada de un traumatismo que afecta a las extremidades . Los síntomas incluyen dolor distal, alodinia y disfunción autonómica y motora. El muñón puede aparecer caliente, hinchado y trófico debido a la alteración del control del sistema nervioso simpático.

Debido al desconocimiento de las anomalías fisiopatológicas que subyacen al SDRC, el tratamiento debe ser multidisciplinar y comprender a neurólogos, fisioterapeutas y psicólogos, por nombrar algunos. Los antidepresivos han demostrado ser beneficiosos para reducir el dolor neuropático junto con los bloqueos nerviosos, la TENS, el ejercicio graduado y la movilización.

Complicaciones específicas de la osteointegración en pacientes transfemorales

Complicaciones mayores poco frecuentes

• Mecánicas: fracturas de los tornillos del pilar, pilares, accesorios, aflojamiento del implante

Complicaciones menores comunes:

• La más frecuente es la infección superficial y las complicaciones de los tejidos blandos

Recursos

Complicaciones musculoesqueléticas en amputados: Su prevención y manejo

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