Který 5-ASA? | Gut

• 5-aminosalicylová kyselina
• ulcerózní kolitida
• Crohnova choroba
• zánětlivé onemocnění střev

Když Asacol ovládá 65 % britského trhu, může se tolik britských gastroenterologů mýlit? Možná. Ve Francii je lídrem trhu Pentasa (72 %) a v Německu Salofalk (57 %). V Kanadě je to Asacol (46 %). Nicméně Cochraneův přehled 11 studií zahrnující 1598 pacientů ukázal, že sulfasalazin je pro udržení remise u ulcerózní kolitidy účinnější než ostatní léky s kyselinou 5-aminosalicylovou (5-ASA) (poměr šancí (OR) 1,29, interval spolehlivosti (CI) 1,06-1,57).1 Diagnóza, lokalizace onemocnění, aktivita, profil nežádoucích účinků, účinnost a cena ovlivňují výběr 5-ASA.

5-ASA působí na střevní epiteliální buňky a je jimi metabolizována. V důsledku toho je ulcerózní kolitida (slizniční onemocnění) citlivější na léčbu 5-ASA než transmurální Crohnova choroba. Mega dávky mesalazinu (≥ 4 g/den) mohou být počáteční alternativou steroidů u mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy a snižují riziko recidivy po resekci tenkého střeva (ale ne tlustého střeva) pro Crohnovu chorobu.2 Pokud se mají používat tak vysoké dávky, má smysl použít 5-ASA s malou systémovou absorpcí. Plazmatické koncentrace 5-ASA jsou u sulfasalazinu, Pentasy, olsalazinu nebo balsalazidu přibližně 2 μmol/l, zatímco u Asacolu >6 μmol/l a u Salofalku >13 μmol/l.3

Co se týče lokalizace onemocnění, klíčem k léčbě je vysoká koncentrace 5-ASA v místě zánětu. U proktitidy jsou často vhodné čípky, protože >90 % tekutých 5-ASA klyzma obchází.4 U aktivní proktitidy je 1 g čípku Pentasa rychleji účinný než dva 500 mg čípky Claversal (podobný Asacolu)5 a také udržuje remisi.6 U distálního nebo levostranného onemocnění lze čípky kombinovat s klyzmaty. Pěna Asacol je lépe snášena než tekutý 5-ASA, zatímco drahé klystýry Salofalk poskytují dvojnásobnou potřebnou dávku. Optimální dávka pro lokální léčbu je 1 g.7

Hlavní úlohou 5-ASA zůstává udržení remise u ulcerózní kolitidy. Všechny jednotlivé deriváty 5-ASA vykazují srovnatelnou účinnost se sulfasalazinem, je však třeba upozornit na terapeutickou výhodu mateřské sloučeniny1. Sloučeniny vázané na azosloučeniny mohou být lepší pro distální onemocnění, které u ulcerózní kolitidy převažuje, a olsalazin byl lepší než Asacol8 v jednom z mála přímých srovnání mezi deriváty 5-ASA. Výhoda balsalazidu oproti Asacolu9 , který je vítán jako azosloučenina s malými vedlejšími účinky, však byla zklamáním. V každém případě lze teoretickou výhodu azosloučenin u distálních onemocnění překonat prostým zvýšením dávky mesalazinu.

Hlavní výhodou derivátů 5-ASA oproti sulfasalazinu je, že jsou lépe snášeny. V Cochraneově přehledu udržovací léčby1 však měly sulfasalazin a 5-ASA podobný profil nežádoucích účinků (OR 1,16 (CI 0,62-2,16), resp. 1,31 (CI 0,86-1,99)). Počet potřebných poškození byl rovněž ve prospěch sulfasalazinu, a to 171, resp. 78. I tak lze některé nežádoucí účinky využít v terapeutický prospěch. Olsalazinem vyvolaný průjem může pomoci pacientům s distálním onemocněním a proximální zácpou. Sulfasalazin může být vhodnější pro pacienty s artropatií spojenou s kolitidou. Udržovací léčba všemi léky 5-ASA pravděpodobně snižuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu o 75 % (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 což podporuje dlouhodobou léčbu u osob s rozsáhlou kolitidou.

Cena je posledním hlediskem a jako klinický ředitel ve Velké Británii si sulfasalazin (tolerovaný z 80 % při dávce 2 g/den, který stojí NHS 110 liber ročně) stále zaslouží vážné zvážení. Alternativy, které jsou všechny tolerovány přibližně 90 %, jsou 3-5krát dražší, což se v průběhu desetiletí nasčítá. Průměrný trust primární péče, který obsluhuje 170 000 lidí, by ušetřil přibližně 10 000 liber ročně, pokud by většině pacientů s ulcerózní kolitidou byl předepisován nejméně nákladný mesalazin. Pokud se podaří přesvědčit praktické lékaře, aby se na této úspoře podíleli na platu zdravotní sestry specialistky na zánětlivá střevní onemocnění, tím lépe!“

A kdybych měl na opuštěném ostrově na výběr? Pentasa vítězí na flexibilitě dávkování, různých přípravcích a nízké systémové absorpci, ale v praxi používám všechny deriváty 5-ASA. Pacient často deklaruje preference a to je klíčem ke compliance.

.