Quale 5-ASA? | Gut

• Acido 5-aminosalicilico
• colite ulcerosa
• malattia di Crohn
• malattia infiammatoria intestinale

Quando Asacol comanda il 65% del mercato inglese, possono sbagliarsi così tanti gastroenterologi inglesi? È possibile. Il leader del mercato in Francia è Pentasa (72%) ed è Salofalk in Germania (57%). In Canada è Asacol (46%). Tuttavia, una revisione Cochrane di 11 studi che hanno coinvolto 1598 pazienti ha dimostrato che la sulfasalazina era più efficace di altri farmaci a base di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) per mantenere la remissione nella colite ulcerosa (odds ratio (OR) 1,29, intervallo di confidenza (CI) 1,06-1,57).1 La diagnosi, la localizzazione della malattia, l’attività, il profilo degli effetti collaterali, l’efficacia e il costo influenzano la scelta del 5-ASA.

5-ASA agisce sulle cellule epiteliali intestinali e viene metabolizzato da esse. Di conseguenza, la colite ulcerosa (una malattia della mucosa) è più suscettibile al trattamento con 5-ASA rispetto alla malattia di Crohn transmurale. Mega dosi di mesalazina (≥4 g/die) possono essere un’alternativa iniziale agli steroidi per la colite ulcerosa moderatamente attiva e ridurre il rischio di ricaduta dopo la resezione del piccolo intestino (ma non del colon) per la malattia di Crohn.2 Se si devono usare dosi così elevate, ha senso usare un 5-ASA con poco assorbimento sistemico. Le concentrazioni plasmatiche di 5-ASA sono circa 2 μmol/l per sulfasalazina, Pentasa, olsalazina o balsalazide, rispetto a >6 μmol/l per Asacol e >13 μmol/l per Salofalk.3

Per quanto riguarda la localizzazione della malattia, la chiave del trattamento è un’alta concentrazione di 5-ASA nel sito dell’infiammazione. Le supposte sono spesso appropriate per la proctite perché >90% dei clisteri di 5-ASA liquidi bypassano il retto.4 Per la proctite attiva, una supposta di Pentasa da 1 g è più rapidamente efficace di due supposte di Claversal (simile ad Asacol) da 500 mg5 e mantiene anche la remissione.6 Per la malattia distale o sul lato sinistro, le supposte possono essere combinate con clisteri. La schiuma Asacol è meglio tollerata del 5-ASA liquido, mentre i costosi clisteri Salofalk forniscono il doppio della dose necessaria. La dose ottimale per il trattamento topico è 1 g.7

Il ruolo principale del 5-ASA rimane il mantenimento della remissione nella colite ulcerosa. I singoli derivati del 5-ASA mostrano tutti un’efficacia paragonabile alla sulfasalazina, ma il vantaggio terapeutico del composto genitore1 deve essere notato. I composti con legame azoico possono essere migliori per la malattia distale, che predomina nella colite ulcerosa, e l’olsalazina è risultata migliore dell’Asacol8 in uno dei pochissimi confronti diretti tra derivati 5-ASA. Il vantaggio della balsalazide rispetto all’Asacol9 , tuttavia, accolto come un composto azo-legato con pochi effetti collaterali, è stato deludente. In ogni caso, il vantaggio teorico dei composti azo-legati per la malattia distale può essere superato semplicemente aumentando la dose di mesalazina.

Il principale vantaggio dei derivati 5-ASA rispetto alla sulfasalazina è che sono meglio tollerati. Nella revisione Cochrane della terapia di mantenimento1 tuttavia, la sulfasalazina e la 5-ASA avevano profili di eventi avversi simili (OR 1,16 (CI 0,62-2,16), e 1,31 (CI 0,86-1,99), rispettivamente). Anche i numeri necessari per danneggiare hanno favorito la sulfasalazina, essendo 171 e 78, rispettivamente. Anche così, alcuni effetti collaterali possono essere usati a vantaggio terapeutico. La diarrea indotta da olsalazina può aiutare i pazienti con malattia distale e costipazione prossimale. La sulfasalazina può essere migliore per i pazienti con artropatia associata a colite. La terapia di mantenimento con tutti i farmaci 5-ASA probabilmente riduce il rischio di cancro colorettale del 75% (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 il che supporta il trattamento a lungo termine in quelli con colite estesa.

Il costo è una considerazione finale e come direttore clinico nel Regno Unito, la sulfasalazina (tollerata dall’80% a 2 g/giorno, che costa al NHS 110 sterline l’anno) merita ancora seria considerazione. Le alternative, tutte tollerate da circa il 90%, sono 3-5 volte più costose, il che si accumula nei decenni. Un centro di assistenza primaria medio che serve 170.000 persone risparmierebbe circa 10.000 sterline all’anno se alla maggior parte dei pazienti con colite ulcerosa fosse prescritta la mesalazina meno costosa. Se i medici di base possono essere persuasi a contribuire a questo risparmio per lo stipendio di un infermiere specializzato in malattie infiammatorie intestinali, allora tanto meglio!

E se avessi una scelta per un’isola deserta? Il Pentasa vince per la flessibilità della dose, le diverse preparazioni e il basso assorbimento sistemico, ma in pratica uso tutti i derivati 5-ASA. Il paziente spesso dichiara una preferenza e questa è la chiave per la conformità.