Hvilken 5-ASA? | Gut

• 5-aminosalicylsyre
• ulcerativ colitis
• Crohn’ sygdom
• inflammatorisk tarmsygdom

Når Asacol tegner sig for 65% af det britiske marked, kan så mange britiske gastroenterologer så være forkert på den? Muligvis. Markedslederen i Frankrig er Pentasa (72 %) og Salofalk i Tyskland (57 %). I Canada er det Asacol (46 %). Ikke desto mindre viste en Cochrane-gennemgang af 11 forsøg med 1598 patienter, at sulfasalazin var mere effektivt end andre lægemidler med 5-aminosalicylsyre (5-ASA) til at opretholde remission ved colitis ulcerosa (odds ratio (OR) 1,29, konfidensinterval (CI) 1,06-1,57).1 Diagnosen, sygdommens placering, aktivitet, bivirkningsprofil, effektivitet og omkostninger påvirker alle valget af 5-ASA.

5-ASA virker på og metaboliseres af tarmepitelcellerne. Følgelig er colitis ulcerosa (en slimhindesygdom) mere modtagelig for behandling med 5-ASA end transmural Crohns sygdom. Megadoser af mesalazin (≥4 g/dag) kan være et indledende alternativ til steroider ved let-moderat aktiv colitis ulcerosa og reducere risikoen for tilbagefald efter resektion af tyndtarmen (men ikke af colonien) for Crohns sygdom.2 Hvis der skal anvendes så høje doser, giver det mening at anvende en 5-ASA med ringe systemisk absorption. Plasma 5-ASA-koncentrationerne er ca. 2 μmol/l for sulfasalazin, Pentasa, olsalazin eller balsalazid, sammenlignet med >6 μmol/l for Asacol og >13 μmol/l for Salofalk.3

For så vidt angår sygdomsstedet, er nøglen til behandling en høj koncentration af 5-ASA på betændelsesstedet. Suppositorier er ofte velegnede til proctitis, fordi >90% flydende 5-ASA-klysmaer omgår rektum.4 Ved aktiv proctitis er et 1 g Pentasa-suppositorium hurtigere effektivt end to 500 mg Claversal (svarende til Asacol) suppositorier5 og opretholder også remission.6 Ved distal eller venstresidig sygdom kan suppositorier kombineres med lavementer. Asacol skum tolereres bedre end flydende 5-ASA, mens dyre Salofalk lavementer giver dobbelt så meget som den nødvendige dosis. Den optimale dosis til topisk behandling er 1 g.7

Den vigtigste rolle for 5-ASA er fortsat vedligeholdelse af remission ved colitis ulcerosa. De enkelte 5-ASA-derivater viser alle en sammenlignelig effekt med sulfasalazin, men den terapeutiske fordel ved moderstoffet1 bør bemærkes. Azo-bundne forbindelser kan være bedre til distal sygdom, som er fremherskende i ulcerøs colitis, og olsalazin var bedre end Asacol8 i en af de meget få direkte sammenligninger mellem 5-ASA-derivater. Fordelen ved balsalazid i forhold til Asacol9 , der blev hilst velkommen som en azo-bundet forbindelse med få bivirkninger, har imidlertid været skuffende. Under alle omstændigheder kan den teoretiske fordel ved azo-bundne forbindelser i forbindelse med distal sygdom overvindes ved simpelthen at øge dosis af mesalazin.

Den vigtigste fordel ved 5-ASA-derivater i forhold til sulfasalazin er, at de tolereres bedre. I Cochrane-undersøgelsen af vedligeholdelsesbehandling1 havde sulfasalazin og 5-ASA imidlertid samme bivirkningsprofil (OR 1,16 (CI 0,62-2,16) og 1,31 (CI 0,86-1,99) henholdsvis). Det nødvendige antal skader var også til fordel for sulfasalazin, idet det var henholdsvis 171 og 78. Alligevel kan nogle bivirkninger udnyttes til terapeutisk fordel. Olsalazininduceret diarré kan hjælpe patienter med distal sygdom og proximal forstoppelse. Sulfasalazin kan være bedre for patienter med colitis-associeret arthropati. Vedligeholdelsesbehandling med alle 5-ASA-lægemidler reducerer sandsynligvis risikoen for kolorektal cancer med 75 % (OR 0,25, CI 0,13-0,48)10 , hvilket understøtter langtidsbehandling hos personer med omfattende colitis.

Kostprisen er en sidste overvejelse, og som klinisk leder i Storbritannien fortjener sulfasalazin (tolereres af 80 % ved 2 g/dag og koster NHS £110 pa) stadig en seriøs overvejelse. Alternativerne, som alle tolereres af ca. 90%, er 3-5 gange dyrere, hvilket stiger i løbet af årtier. En gennemsnitlig primær plejefond, der betjener 170 000 mennesker, ville spare omkring 10 000 £ om året, hvis de fleste patienter med colitis ulcerosa fik ordineret den billigste mesalazin. Hvis de praktiserende læger kan overtales til at bidrage med denne besparelse til lønnen til en sygeplejespecialist i inflammatoriske tarmsygdomme, så meget desto bedre!

Og hvis jeg havde et valg til en øde ø? Pentasa vinder med hensyn til dosisfleksibilitet, forskellige præparater og lav systemisk absorption, men i praksis bruger jeg alle 5-ASA-derivater. Patienten erklærer ofte en præference, og det er nøglen til compliance.