Vilken 5-ASA? | Gut

• 5-aminosalicylsyra
• ulcerös kolit
• Crohns sjukdom
• inflammatorisk tarmsjukdom

När Asacol står för 65 procent av den brittiska marknaden, kan så många brittiska gastroenterologer ha fel? Möjligen. Marknadsledande i Frankrike är Pentasa (72 %) och Salofalk i Tyskland (57 %). I Kanada är det Asacol (46 %). Trots detta visade en Cochrane-granskning av 11 försök med 1 598 patienter att sulfasalazin var effektivare än andra läkemedel med 5-aminosalicylsyra (5-ASA) för att bibehålla remission vid ulcerös kolit (oddskvot (OR) 1,29, konfidensintervall (KI) 1,06-1,57).1 Diagnos, sjukdomslokalisering, aktivitet, biverkningsprofil, effekt och kostnad påverkar valet av 5-ASA.

5-ASA verkar på och metaboliseras av tarmepitelcellerna. Följaktligen är ulcerös kolit (en slemhinnesjukdom) mer mottaglig för behandling med 5-ASA än transmural Crohns sjukdom. Megadoser av mesalazin (≥4 g/dag) kan vara ett initialt alternativ till steroider vid mild-moderat aktiv ulcerös kolit och minska risken för återfall efter resektion av tunntarmen (men inte kolon) vid Crohns sjukdom.2 Om så höga doser ska användas är det klokt att använda en 5-ASA med liten systemisk absorption. Plasmakoncentrationen av 5-ASA är ungefär 2 μmol/l för sulfasalazin, Pentasa, olsalazin eller balsalazid, jämfört med >6 μmol/l för Asacol och >13 μmol/l för Salofalk.3

När det gäller sjukdomens lokalisering är nyckeln till behandling en hög koncentration av 5-ASA vid inflammationsstället. Suppositorier är ofta lämpliga vid proktit eftersom >90% flytande 5-ASA-ceremonier går förbi rektum.4 Vid aktiv proktit är ett 1 g Pentasa-suppositorium snabbare effektivt än två 500 mg Claversal (liknande Asacol) suppositorier5 och upprätthåller även remission.6 Vid distal eller vänstersidig sjukdom kan suppositorier kombineras med lavemang. Asacol skum tolereras bättre än flytande 5-ASA, medan dyra Salofalk lavemang ger dubbla den nödvändiga dosen. Den optimala dosen för topisk behandling är 1 g.7

Den viktigaste rollen för 5-ASA förblir underhåll av remission vid ulcerös kolit. Enskilda 5-ASA-derivat visar alla jämförbar effekt med sulfasalazin, men den terapeutiska fördelen med moderföreningen1 bör noteras. Azobundna föreningar kan vara bättre för distal sjukdom, som dominerar vid ulcerös kolit, och olsalazin var bättre än Asacol8 i en av de mycket få direkta jämförelserna mellan 5-ASA-derivat. Balsalazids fördel jämfört med Asacol9 , som välkomnas som en azobunden förening med få biverkningar, har dock varit en besvikelse. I vilket fall som helst kan den teoretiska fördelen med azobundna föreningar för distal sjukdom övervinnas helt enkelt genom att öka dosen mesalazin.

Den främsta fördelen med 5-ASA-derivat jämfört med sulfasalazin är att de tolereras bättre. I Cochrane-granskningen av underhållsbehandling1 hade dock sulfasalazin och 5-ASA liknande biverkningsprofiler (OR 1,16 (CI 0,62-2,16) respektive 1,31 (CI 0,86-1,99)). Det antal som behövdes för att skada var också till förmån för sulfasalazin, 171 respektive 78. Trots detta kan vissa biverkningar användas till terapeutisk fördel. Olsalazininducerad diarré kan hjälpa patienter med distal sjukdom och proximal förstoppning. Sulfasalazin kan vara bättre för patienter med kolitassocierad artropati. Underhållsbehandling med alla 5-ASA-läkemedel minskar troligen risken för kolorektalcancer med 75 % (OR 0,25, CI 0,13-0,48)10 , vilket stöder långtidsbehandling hos personer med omfattande kolit.

Kostnaden är ett sista övervägande och som klinisk chef i Storbritannien förtjänar sulfasalazin (tolereras av 80 % vid 2 g/dygn och kostar NHS 110 pund per år) fortfarande att allvarligt övervägas. Alternativen, som alla tolereras av cirka 90 %, är 3-5 gånger dyrare, vilket ökar med åren. Ett genomsnittligt primärvårdsförbund som betjänar 170 000 personer skulle spara omkring 10 000 pund per år om de flesta patienter med ulcerös kolit ordinerades det billigaste mesalazinet. Om allmänläkarna kan övertalas att bidra med denna besparing till lönen för en specialistsjuksköterska för inflammatoriska tarmsjukdomar, så mycket bättre!

Och om jag hade ett val på en öde ö? Pentasa vinner på dosflexibilitet, olika preparat och låg systemisk absorption, men i praktiken använder jag alla 5-ASA-derivat. Patienten förklarar ofta en preferens och det är nyckeln till följsamhet.