Który 5-ASA? | Jelita

• Kwas 5-aminosalicylowy
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• choroba Crohna
• zapalne choroby jelit

Kiedy Asacol zdobywa 65% brytyjskiego rynku, czy tak wielu brytyjskich gastroenterologów może się mylić? Możliwe. Liderem rynku we Francji jest Pentasa (72%), a w Niemczech Salofalk (57%). W Kanadzie jest to Asacol (46%). Niemniej jednak, przegląd Cochrane obejmujący 11 badań z udziałem 1598 pacjentów wykazał, że sulfasalazyna jest skuteczniejsza niż inne leki z grupy kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA) w utrzymywaniu remisji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (iloraz szans (OR) 1,29, przedział ufności (CI) 1,06-1,57).1 Na wybór 5-ASA wpływa rozpoznanie, umiejscowienie choroby, jej aktywność, profil działań niepożądanych, skuteczność i koszty.

5-ASA działa na komórki nabłonka jelitowego i jest przez nie metabolizowana. W związku z tym wrzodziejące zapalenie jelita grubego (choroba śluzówki) jest bardziej podatne na leczenie 5-ASA niż choroba Leśniowskiego-Crohna o podłożu nadnamiotowym. Duże dawki mesalazyny (≥4 g/dobę) mogą być początkową alternatywą dla steroidów w łagodnie-umiarkowanie aktywnym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i zmniejszają ryzyko nawrotu po resekcji jelita cienkiego (ale nie okrężnicy) z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna.2 Jeśli mają być stosowane tak duże dawki, sensowne jest stosowanie 5-ASA o niewielkim wchłanianiu ogólnoustrojowym. Stężenie 5-ASA w osoczu wynosi około 2 μmol/l dla sulfasalazyny, Pentasy, olsalazyny lub balsalazydu, w porównaniu z >6 μmol/l dla Asacolu i >13 μmol/l dla Salofalku.3

Jeśli chodzi o lokalizację choroby, kluczem do leczenia jest wysokie stężenie 5-ASA w miejscu zapalenia. Czopki są często odpowiednie w przypadku zapalenia odbytnicy, ponieważ >90% płynnych lewatyw z 5-ASA omija odbytnicę.4 W przypadku aktywnego zapalenia odbytnicy czopek Pentasa o wadze 1 g jest szybciej skuteczny niż dwa czopki Claversal (podobny do Asacolu) o wadze 500 mg5 , a także utrzymuje remisję.6 W przypadku choroby dystalnej lub lewostronnej czopki można łączyć z lewatywami. Pianka Asacol jest lepiej tolerowana niż płynna 5-ASA, a drogie lewatywy Salofalk dostarczają podwójnej niezbędnej dawki. Optymalna dawka w leczeniu miejscowym wynosi 1 g.7

Główną rolą 5-ASA pozostaje utrzymanie remisji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Poszczególne pochodne 5-ASA wykazują porównywalną skuteczność do sulfasalazyny, ale należy zwrócić uwagę na przewagę terapeutyczną związku macierzystego1. Związki z wiązaniami azowymi mogą być lepsze w przypadku choroby dystalnej, która dominuje we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, a olsalazyna była lepsza niż Asacol8 w jednym z niewielu bezpośrednich porównań pomiędzy pochodnymi 5-ASA. Jednak przewaga balsalazydu nad Asacolem9 , powitanego jako związek z wiązaniem azowym o niewielkich skutkach ubocznych, była rozczarowująca. W każdym razie, teoretyczna przewaga związków azowych w przypadku choroby dystalnej może być przezwyciężona po prostu przez zwiększenie dawki mesalazyny.

Główną zaletą pochodnych 5-ASA w porównaniu z sulfasalazyną jest to, że są lepiej tolerowane. W przeglądzie Cochrane dotyczącym leczenia podtrzymującego1 , sulfasalazyna i 5-ASA miały jednak podobny profil zdarzeń niepożądanych (OR 1,16 (CI 0,62-2,16) i odpowiednio 1,31 (CI 0,86-1,99)). Liczby niezbędne do wyrządzenia szkody również faworyzowały sulfasalazynę, wynosząc odpowiednio 171 i 78. Mimo to, niektóre działania niepożądane mogą być wykorzystane do osiągnięcia korzyści terapeutycznych. Biegunka wywołana przez olsalazynę może pomóc pacjentom z chorobą dystalną i zaparciami proksymalnymi. Sulfasalazyna może być lepsza dla pacjentów z artropatią związaną z zapaleniem jelita grubego. Leczenie podtrzymujące wszystkimi lekami z grupy 5-ASA prawdopodobnie zmniejsza ryzyko raka jelita grubego o 75% (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 co przemawia za długotrwałym leczeniem u osób z rozległym zapaleniem jelita grubego.

Koszty są ostateczną kwestią i jako dyrektor kliniczny w Wielkiej Brytanii, sulfasalazyna (tolerowana przez 80% przy dawce 2 g/dobę, kosztująca NHS £110 pa) nadal zasługuje na poważne rozważenie. Alternatywy, wszystkie tolerowane przez około 90%, są 3-5-krotnie droższe, co narasta w ciągu dziesięcioleci. Przeciętny trust podstawowej opieki zdrowotnej obsługujący 170 000 osób zaoszczędziłby około 10 000 funtów rocznie, gdyby większość pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego była przepisywana na najtańszą mesalazynę. Jeśli lekarze rodzinni mogą być przekonani do przyczynienia się do tych oszczędności na wynagrodzenie pielęgniarki specjalizującej się w chorobach zapalnych jelit, to tym lepiej!

A gdybym miał jeden wybór dla bezludnej wyspy? Pentasa wygrywa pod względem elastyczności dawki, różnych preparatów i niskiego wchłaniania ogólnoustrojowego, ale w praktyce stosuję wszystkie pochodne 5-ASA. Pacjent często deklaruje preferencje i to jest klucz do compliance.

.