Diskuze
Neakutní asymptomatické Schmorlovy uzly jsou častou abnormalitou páteře a uvádějí se u 38 až 75 % populace, přičemž převažují muži . Rozdíly v prevalenci lze přičítat několika faktorům: rozdílům v metodikách hodnocení (tj. metoda vyšetřování; počet vyšetřovaných obratlů; které obratle a který povrch obratle byl sledován, horní, dolní nebo oba), kritériím pro zařazení subjektu (tj, definice „jedinců se Schmorlovými uzly“: jeden nebo více případů Schmorlových uzlů), včetně demografických údajů (poměr pohlaví, etnický původ atd.) a socioekonomických charakteristik (především denní aktivity) vyšetřované populace .
Schmorlovy uzly lze dobře prokázat na prosté radiografii, počítačové tomografii (CT) a nedávno byly prokázány pomocí kostní scintigrafie . Pro diagnostiku symptomatických Schmorlových uzlin je však metodou volby magnetická rezonance, protože prosté snímky a CT nerozlišují symptomatické uzliny od asymptomatických a radionuklidové vyšetření kostí není specifické.
Detekce Schmorlových uzlin na konvenčních rentgenových snímcích závisí na velikosti uzlin a také na reaktivních procesech, jako je fibróza a skleróza, v přilehlé trámčité kosti. Coventry a kol. poprvé v roce 1945 uvedli, že pouze 3,6 % z 55 patologicky potvrzených Schmorlových uzlin bylo viditelných na konvenčním rentgenovém snímku a ve studii z roku 1988 Yasuma a kol. uvedli, že 5,6 % z 54 histologicky identifikovaných uzlin bylo viditelných při konvenčním rentgenovém snímku . Hamanishi et al. zjistili, že rentgen odhalil pouze 33 % uzlin zobrazených pomocí MRI. Proto mají prosté rentgenové snímky omezenou hodnotu při posuzování Schmorlových uzlin, a zejména akutních Schmorlových uzlin. Naproti tomu vaskularizaci a reakci kostní dřeně se zvýšeným množstvím volné vody lze vidět pouze pomocí MRI . Navíc bylo prokázáno, že signální změny na MRI odrážejí edém kostní dřeně a zánět viditelný na histologii.
Většina považuje Schmorlovy uzliny za asymptomatické, protože jsou častým nálezem u osob bez bolesti zad . Hamanishi a kol. však porovnávali nálezy vyšetření magnetickou rezonancí bederní páteře u 400 pacientů s bolestmi zad s nálezy u kontrolní skupiny 106 pacientů a zjistili významně vyšší četnost Schmorlových uzlin u symptomatické skupiny (19 %) ve srovnání s kontrolní skupinou (9 %).
Takahashi et al. , Walters et al. a Stabler et al. prokázali, že u symptomatických pacientů poskytovala dřeň obratlového těla obklopující Schmorlův uzel nízkou intenzitu signálu na T1 vážených sekvencích a vysokou intenzitu signálu na T2 vážených sekvencích a sekvencích s krátkým tau inversion recovery. Může tedy dojít k dramatickým změnám přilehlých obratlů v podobě tukové náhrady dřeně nebo sklerózy, které mohou dokonce zasahovat do celého obratlového těla a do pediklů a mohou zahrnovat obratlová těla na obou stranách postiženého disku . Tyto nálezy na MRI nebyly přítomny nebo byly přítomny v menší míře u asymptomatické skupiny, což naznačuje, že Schmorlovy uzly se staly asymptomatickými, když zánět ustoupil. Navíc bylo zjištěno, že tyto znaky se obvykle zmenší za 3 až 12 měsíců . V této zprávě nebyly Schmorlovy uzliny na prostém rentgenovém snímku viditelné. Nález na MRI u našeho pacienta však odpovídal akutním Schmorlovým uzlinám.
Přestože přítomnost a obraz kontrastního zesílení mohou být užitečné, při recentním nálezu Schmorlových uzlin může být obtížné odlišit benigní degenerativní onemocnění kosti od maligní infiltrace nebo infekce. Kromě toho mohou neoplastické a infekční procesy oslabit strukturální integritu podpůrné trámčité kosti, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku Schmorlova uzlu. Pokud je radiolog obeznámen s morfologickými charakteristikami defektu endplate a přilehlé ploténky, je MRI obvykle dostačující pro spolehlivé rozlišení a užitečná v nejednoznačných případech. Klíčem k diagnostice Schmorlova uzlu je rozpoznání herniovaného materiálu disku a klíčových znaků MRI, které byly popsány výše . V případech, kdy je prokázán edém dřeně vycházející z endplate v obratlovém těle nebo dvou sousedních obratlových tělech bez kolapsu nebo paraspinální masy, je třeba zvážit možnost akutní intraoseální herniace disku .
Spory panují také ohledně lokalizace Schmorlových uzlů. Nedávno Mok et al. uvedli, že v průřezové populační studii MRI na 2 449 jedincích se většina Schmorlových uzlů nachází v horních bederních úrovních s nejvyšší prevalencí v L2/3. V této studii bylo zjištěno, že většina Schmorlových uzlů se nachází v horních bederních úrovních. Zatímco Dar et al. ve skeletové studii ukázali, že Schmorlovy uzliny se častěji objevují v oblasti T7-L1. Toto zjištění bylo v souladu s předchozí zprávou Pfirrmanna a Resnicka . Toto rozložení Schmorlových uzlů nelze vysvětlit pouze rozdíly ve velikosti zatížení podél páteře. Pokud by tomu tak bylo, očekávali bychom rostoucí prevalenci Schmorlových uzlů od T1 do L5 (maximální zatížení). Vyšší výskyt Schmorlových uzlů v torakolumbální oblasti proto naznačuje, že se na něm mohou podílet i jiné faktory. Dar et al. také ukázali, ve shodě s několika předchozími zprávami, že Schmorlovy uzly jsou častější na dolní ploše hrudních obratlů (T4-T11) a na horní ploše bederních obratlů (L1-L5). Dosud neexistuje přesvědčivé vysvětlení tohoto jevu.
Akutní bolestivý Schmorlův uzel se obvykle léčí konzervativní terapií analgetiky, klidem na lůžku a ortézou; v případech, kdy je medikamentózní terapie neúčinná a pacient stále trpí přetrvávající invalidizující bolestí zad, navrhují někteří autoři chirurgickou léčbu. Hasegawa a kol. popsali případ pacienta s bolestivým Schmorlovým uzlem léčeného eradikací meziobratlové ploténky včetně Schmorlova uzlu a segmentální fúzí. Masala et al. navrhli u bolestivých Schmorlových uzlů, které jsou refrakterní na medikamentózní nebo fyzikální terapii, provést vertebroplastiku. A Jang et al. nedávno popsali snížení bolesti zablokováním nervu ramus communicans u pacienta se symptomatickým Schmorlovým uzlem.
Závěrem lze říci, že zde prezentovaný případ představuje neobvyklou a bolestivou intravertebrální herniaci disku u mladé ženy. Povědomí o tom, že akutní Schmorlův uzel může být příčinou akutní bolesti zad, by mohlo usnadnit přesnou včasnou diagnózu, i když terapeutický režim se nemusí měnit, pokud se nejedná o biomechanickou nestabilitu. Diagnóza může být příležitostně možná z prostých rentgenových snímků nebo CT vyšetření, diagnostickým nástrojem volby je však MRI. A konečně, akutní Schmorlovy uzliny by neměly být zaměňovány s nádorem nebo infekcí.