Diskussion
Nonakutte asymptomatiske Schmorl-knuder er almindelige spinal abnormiteter og er rapporteret at forekomme hos 38% til 75% af befolkningen, med mandlig overvægt. Variationen i prævalens kunne tilskrives flere faktorer: forskelle i vurderingsmetoder (dvs. undersøgelsesmetode; antal undersøgte ryghvirvler; hvilke ryghvirvler og hvilken ryghvirveloverflade der blev observeret, superior, inferior eller begge), kriterier for inddragelse af forsøgspersoner (dvs, definition af “personer med Schmorl-knuder”: et eller flere tilfælde af Schmorl-knuder), herunder demografiske data (kønsfordeling, etnisk oprindelse osv.) og socioøkonomiske karakteristika (hovedsagelig daglige aktiviteter) for den undersøgte population .
Schmorl-knuden kan godt påvises ved almindelig radiografi, computertomografi (CT) og er for nylig blevet påvist ved knoglescintigrafi . MRI er imidlertid den foretrukne modalitet til diagnosticering af symptomatiske Schmorl-knuder, da røntgenbilleder og CT ikke skelner mellem symptomatiske og asymptomatiske knuder, og radionuklidknoglescanning er ikke specifik.
Detektion af Schmorl-knuder på konventionelle røntgenbilleder afhænger af knudernes størrelse samt af de reaktive processer, såsom fibrose og sklerose, i den tilstødende trabekulære knogle. Coventry et al. rapporterede først i 1945, at kun 3,6% af 55 patologisk bekræftede Schmorl’s knuder var synlige på konventionelle røntgenbilleder, og i en undersøgelse fra 1988 rapporterede Yasuma et al. at 5,6% af 54 knuder identificeret histologisk var synlige med konventionel røntgenfotografering . Hamanishi et al. fandt, at røntgen kun afslørede 33% af de knuder, der blev visualiseret med MRI. Derfor har almindelige røntgenbilleder begrænset værdi til vurdering af Schmorl-knuder, og især akutte Schmorl-knuder. I modsætning hertil kan vaskularisering og knoglemarvsreaktion med øget frit vand kun ses med MRI . Desuden er det vist, at signalforandringerne på MRT afspejler knoglemarvsødem og inflammation, der ses på histologi.
De fleste anser Schmorl-noderne for at være asymptomatiske, da de er et hyppigt fund hos personer uden rygsmerter . Hamanishi et al. sammenlignede imidlertid resultaterne af MRI-undersøgelser af lænderyggen hos 400 patienter med lænderygsmerter med resultaterne hos en kontrolgruppe på 106 patienter og fandt en signifikant højere frekvens af Schmorl-noder i den symptomatiske gruppe (19%) sammenlignet med kontrolgruppen (9%).
Takahashi et al. , Walters et al. og Stabler et al. viste, at hos symptomatiske patienter gav rygmarven omkring Schmorl-knuden en lav signalintensitet på T1-vægtede sekvenser og en høj signalintensitet på T2-vægtede sekvenser og short tau inversion recovery-sekvenser. Der kan derfor være dramatiske tilstødende vertebrale forandringer i form af udskiftning af fedtmarv eller sklerose, der endog strækker sig gennem hele hvirvellegemet og ind i pediklerne, og som kan omfatte hvirvellegemer på begge sider af den berørte diskus . Disse MRI-fund var ikke til stede eller var til stede i mindre grad i den asymptomatiske gruppe, hvilket tyder på, at Schmorl-knuderne blev asymptomatiske, da inflammationen aftog. Desuden blev det konstateret, at disse træk normalt aftager i løbet af 3 til 12 måneder . I den aktuelle rapport var Schmorl-knuderne ikke synlige på almindelig røntgenfotografi. Imidlertid svarede MRI-fundene hos vores patient til akutte Schmorl-noder.
Og selv om tilstedeværelsen og mønsteret af kontrastforstærkning kan være nyttige, kan det være vanskeligt at skelne benign degenerativ knoglesygdom fra malign infiltration eller infektion, når Schmorl-noderne er af nyere dato. Desuden kan neoplastiske og infektiøse processer svække den strukturelle integritet af den understøttende trabekulære knogle, hvilket gør dannelsen af Schmorl-knude mere sandsynlig. Hvis radiologen er bekendt med de morfologiske karakteristika ved endplade-defekten og den tilstødende diskus, er MRI normalt tilstrækkelig til en pålidelig differentiering og nyttig i tvetydige tilfælde. Nøglen til Schmorl node-diagnosen er genkendelse af diskusprolapsmaterialet og de MRI-nøglekarakteristika, der blev beskrevet ovenfor . I tilfælde, hvor der påvises marvødem, der strækker sig fra endpladen i et vertebralkrop eller to tilstødende vertebralkroppe uden kollaps eller paraspinal masse, skal muligheden for akut intraosseøs diskusprolaps overvejes .
Der er også uenighed om Schmorl noders placering. For nylig rapporterede Mok et al. at i en tværsnitlig befolkningsbaseret MRI-undersøgelse af 2 449 personer er størstedelen af Schmorl-noderne placeret i de øvre lændeniveauer med den højeste prævalens i L2/3. Mens Dar et al. i en skeletundersøgelse viste, at Schmorl-knuder forekommer hyppigere i T7-L1-regionen. Dette resultat var i overensstemmelse med en tidligere rapport fra Pfirrmann og Resnick . Denne fordeling af Schmorl-knuder kan ikke udelukkende forklares ved forskelle i belastningsstørrelsen langs rygsøjlen. Hvis det var tilfældet, ville vi forvente en stigende prævalens af Schmorl-knuder fra T1 til L5 (maksimal belastning). Derfor tyder den højere forekomst af Schmorl-knuder i thorakolumbalregionen på, at andre faktorer kan være involveret. Dar et al. viste også, i overensstemmelse med flere tidligere rapporter, at Schmorl-knuder er mere almindelige på den nederste overflade af brysthvirvlerne (T4-T11) og på den øverste overflade af lændehvirvlerne (L1-L5). Hidtil er der ikke fundet nogen overbevisende forklaring på dette fænomen.
En akut smertefuld Schmorl-knude behandles normalt ved konservativ behandling med smertestillende medicin, sengeleje og afstivning; i de tilfælde, hvor medicinsk behandling er ineffektiv, og patienten stadig lider af vedvarende invaliderende rygsmerter, foreslår nogle forfattere kirurgisk behandling. Hasegawa et al. rapporterede et tilfælde af en patient med smertefuld Schmorl-knude, der blev behandlet med udrensning af den intervertebrale diskus inklusive Schmorl-knuden og segmental fusion. Masala et al. foreslog en vertebroplastikprocedure til smertefulde Schmorl’s knuder, der er refraktære over for medicinsk eller fysisk terapi. Og Jang et al. rapporterede for nylig en smertelindring ved at blokere ramus communicans-nerven hos en patient med symptomatisk Schmorl-knude.
Sammenfattende repræsenterer det her præsenterede tilfælde en usædvanlig og smertefuld intravertebral diskusprolaps hos en ung kvinde. Bevidsthed om, at en akut Schmorl-knude kan være årsag til akutte rygsmerter, kunne lette en præcis tidlig diagnose, selv om behandlingsregimet måske ikke ændres, så længe der ikke er tale om biomekanisk ustabilitet. Diagnosen kan lejlighedsvis være mulig på baggrund af røntgenbilleder eller CT-scanninger, men det foretrukne diagnostiske værktøj er dog MRT. Endelig bør akutte Schmorl-knuder ikke forveksles med tumor eller infektion.