Discuție
Nodurile Schmorl asimptomatice non-acute sunt anomalii vertebrale comune și sunt raportate ca apărând la 38% până la 75% din populație, cu predominanță masculină. Variația prevalenței ar putea fi atribuită mai multor factori: diferențe în metodologiile de evaluare (de exemplu, metoda de investigare; numărul de vertebre examinate; ce vertebre și ce suprafață vertebrală a fost observată, superioară, inferioară sau ambele), criteriile de includere a subiecților (de ex, definiția „indivizilor cu noduri Schmorl”: unul sau mai multe cazuri de noduri Schmorl), inclusiv caracteristicile demografice (raportul dintre sexe, originea etnică etc.) și caracteristicile socioeconomice (în principal activitățile zilnice) ale populației examinate .
Nodulul Schmorl poate fi bine demonstrat la radiografia simplă, la tomografia computerizată (CT) și a fost demonstrat recent prin scintigrafie osoasă . Cu toate acestea, IRM este modalitatea de alegere pentru diagnosticul ganglionilor Schmorl simptomatici, deoarece radiografiile simple și CT nu diferențiază ganglionii simptomatici de cei asimptomatici, iar scanarea osoasă cu radionuclizi nu este specifică.
Dezvăluirea ganglionilor Schmorl la radiografiile convenționale depinde de dimensiunea ganglionilor, precum și de procesele reactive, cum ar fi fibroza și scleroza, în osul trabecular adiacent. Coventry și colab. au raportat pentru prima dată în 1945 că doar 3,6% din 55 de noduri Schmorl confirmate patologic erau vizibile pe radiografia convențională, iar într-un studiu din 1988, Yasuma și colab. au raportat că 5,6% din 54 de noduri identificate histologic erau vizibile cu radiografia convențională . Hamanishi et al. au constatat că radiografia a dezvăluit doar 33% din ganglionii vizualizați cu RMN. Prin urmare, radiografiile simple au o valoare limitată în evaluarea ganglionilor Schmorl, și în special a ganglionilor Schmorl acuti. În schimb, vascularizarea și reacția măduvei osoase cu o creștere a apei libere pot fi observate numai cu IRM . Mai mult, s-a demonstrat că modificările de semnal la IRM reflectă edemul și inflamația măduvei osoase observate la histologie.
Cei mai mulți consideră ganglionii Schmorl ca fiind asimptomatici, deoarece sunt o constatare frecventă la persoanele fără dureri de spate . Cu toate acestea, Hamanishi et al. au comparat rezultatele examinărilor RMN ale coloanei lombare la 400 de pacienți cu dureri lombare cu cele ale unui grup de control de 106 pacienți și au constatat o frecvență semnificativ mai mare a nodulilor Schmorl în grupul simptomatic (19%) în comparație cu grupul de control (9%).
Takahashi și colab. , Walters și colab. și Stabler și colab. au arătat că, la pacienții simptomatici, măduva corpului vertebral care înconjoară nodulul Schmorl a dat o intensitate scăzută a semnalului pe secvențele ponderate în T1 și o intensitate ridicată a semnalului pe secvențele ponderate în T2 și pe secvențele de recuperare a inversiunii Tau scurte. Prin urmare, pot exista modificări vertebrale adiacente dramatice de înlocuire a măduvei grase sau scleroză, care se extind chiar în tot corpul vertebral și în pediculi, și pot implica corpurile vertebrale de o parte și de alta a discului afectat . Aceste constatări RMN nu au fost prezente sau au fost prezente într-o măsură mai mică în grupul asimptomatic, ceea ce a sugerat că nodulii Schmorl au devenit asimptomatici atunci când inflamația a cedat. În plus, s-a constatat că aceste caracteristici scad de obicei în 3 până la 12 luni . În raportul actual, ganglionii Schmorl nu au fost vizibili la radiografia simplă. Cu toate acestea, constatările IRM ale pacientului nostru au corespuns cu nodurile Schmorl acute.
Deși prezența și modelul de intensificare a contrastului pot fi utile, atunci când nodul Schmorl este recent, poate fi dificil să se diferențieze boala osoasă degenerativă benignă de infiltrarea malignă sau de infecție. Mai mult, procesele neoplazice și infecțioase pot slăbi integritatea structurală a osului trabecular de susținere, ceea ce face mai probabilă formarea nodulului Schmorl. Dacă radiologul este conștient de caracteristicile morfologice ale defectului plăcii terminale și ale discului adiacent, IRM este de obicei suficientă pentru o diferențiere fiabilă și utilă în cazurile echivoce. Cheia pentru diagnosticarea nodulului Schmorl este recunoașterea materialului discal herniat și a caracteristicilor cheie ale IRM care au fost descrise mai sus . În cazurile în care se demonstrează edemul medular care se extinde de la placa terminală într-un corp vertebral sau în două corpuri vertebrale adiacente fără colaps sau masă paraspinală, trebuie luată în considerare posibilitatea herniei acute de disc intraosos .
Controversia există, de asemenea, în ceea ce privește localizarea nodulilor Schmorl. Recent, Mok et al. au raportat că, într-un studiu RMN transversal bazat pe populație de 2.449 de persoane, majoritatea ganglionilor Schmorl sunt localizați la nivelurile lombare superioare, cu cea mai mare prevalență în L2/3. În timp ce, Dar et al. au arătat într-un studiu scheletic că ganglionii Schmorl apar mai frecvent în regiunea T7-L1. Această constatare a fost în concordanță cu un raport anterior al lui Pfirrmann și Resnick . Această distribuție a nodurilor Schmorl nu poate fi explicată doar prin diferențele în ceea ce privește magnitudinea sarcinii de-a lungul coloanei vertebrale. Dacă ar fi așa, ne-am aștepta la o prevalență crescândă a nodurilor Schmorl de la T1 la L5 (sarcină maximă). Prin urmare, prevalența mai mare a nodurilor Schmorl în regiunea toraco-lombară sugerează că ar putea fi implicați și alți factori. Dar et al. au arătat, de asemenea, în concordanță cu mai multe rapoarte anterioare, că nodurile Schmorl sunt mai frecvente pe suprafața inferioară a vertebrelor toracice (T4-T11) și pe suprafața superioară a vertebrelor lombare (L1-L5). Până în prezent, nu există o explicație convingătoare pentru acest fenomen.
Un nodul Schmorl dureros acut este de obicei tratat prin terapie conservatoare cu medicamente analgezice, repaus la pat și ortezare; în acele cazuri în care terapia medicală este ineficientă, iar pacientul suferă în continuare de dureri de spate persistente și invalidante, unii autori propun tratamentul chirurgical. Hasegawa et al. au raportat cazul unui pacient cu nodul Schmorl dureros tratat prin eradicarea discului intervertebral, inclusiv a nodulului Schmorl și fuziune segmentară. Masala et al. au sugerat o procedură de vertebroplastie pentru nodurile Schmorl dureroase care sunt refractare la terapia medicală sau fizică. Și, Jang et al. au raportat recent o reducere a durerii prin blocarea nervului ramus communicans la un pacient cu nodul Schmorl simptomatic.
În concluzie, cazul prezentat aici reprezintă o hernie de disc intravertebrală neobișnuită și dureroasă la o femeie tânără. Conștientizarea faptului că un nodul Schmorl acut poate fi o cauză a durerii acute de spate ar putea facilita un diagnostic precoce precis, chiar dacă regimul terapeutic poate să nu se schimbe atâta timp cât nu este implicată o instabilitate biomecanică. Diagnosticul poate fi posibil, ocazional, din radiografii simple sau tomografii computerizate, însă instrumentul de diagnosticare de elecție este IRM. În cele din urmă, nodulii Schmorl acut nu trebuie confundați cu o tumoare sau o infecție.
.