Diskussion
Nonakuta asymtomatiska Schmorl-knutor är vanliga ryggradsavvikelser och rapporteras förekomma hos 38 till 75 % av befolkningen, med manlig dominans. Variationen i prevalens kan tillskrivas flera faktorer: skillnader i bedömningsmetoder (dvs. undersökningsmetod, antal undersökta kotor, vilka kotor och vilken kotyta som observerades, superior, inferior eller båda), kriterier för inklusion av försökspersoner (dvs, definition av ”individer med Schmorl-noder”: ett eller flera fall av Schmorl-noder), inklusive demografiska uppgifter (könsfördelning, etniskt ursprung etc.) och socioekonomiska egenskaper (främst daglig verksamhet) hos den undersökta populationen .
Schmorl-noden kan påvisas väl vid vanlig röntgen, datortomografi (CT) och har nyligen påvisats med benscintigrafi . MRT är dock den lämpligaste metoden för att diagnostisera symtomatiska Schmorl-noder eftersom röntgenbilder och CT inte skiljer symtomatiska från asymtomatiska noder, och radionuklidskanning av benet är inte specifik.
Detektering av Schmorl-noder på konventionella röntgenbilder beror på nodernas storlek samt på de reaktiva processerna, såsom fibros och skleros, i det intilliggande trabekulära benet. Coventry et al. rapporterade först 1945 att endast 3,6 % av 55 patologiskt bekräftade Schmorl-noder var synliga på konventionell röntgen och i en studie från 1988 rapporterade Yasuma et al. att 5,6 % av 54 histologiskt identifierade noder var synliga med konventionell radiografi . Hamanishi et al. fann att röntgenstrålning avslöjade endast 33 % av de noder som synliggjordes med MRT. Därför har vanliga röntgenbilder ett begränsat värde när det gäller att bedöma Schmorl-noder, och särskilt akuta Schmorl-noder. Däremot kan vaskularisering och benmärgsreaktion med ökat fritt vatten endast ses med MRT . Dessutom har det visats att signalförändringarna på MRT återspeglar benmärgsödem och inflammation som ses på histologi.
De flesta anser att Schmorl-noderna är asymtomatiska, eftersom de är ett vanligt fynd hos personer utan ryggsmärta . Hamanishi et al. jämförde dock resultaten av MRT-undersökningar av ländryggen hos 400 patienter med ländryggssmärta med resultaten från en kontrollgrupp på 106 patienter och fann en signifikant högre frekvens av Schmorl-noder i den symtomatiska gruppen (19 %) jämfört med kontrollgruppen (9 %).
Takahashi m.fl. , Walters m.fl. och Stabler m.fl. visade att hos symptomatiska patienter gav kotkroppens märg som omger Schmorl-noden en låg signalintensitet vid T1-viktade sekvenser och en hög signalintensitet vid T2-viktade sekvenser och sekvenser med kort tau-inversionsåtervinning. Därför kan det förekomma dramatiska förändringar av intilliggande kotkroppar med fettmärgsersättning eller skleros, som till och med sträcker sig genom hela kotkroppen och in i pediklarna, och som kan omfatta kotkroppar på vardera sidan av den drabbade skivan . Dessa MRT-fynd fanns inte eller fanns i mindre utsträckning i den asymtomatiska gruppen, vilket tyder på att Schmorl-noderna blev asymtomatiska när inflammationen avtog. Dessutom konstaterades det att dessa egenskaper vanligtvis minskar inom 3 till 12 månader . I den aktuella rapporten var Schmorl-noderna inte synliga på vanlig röntgenundersökning. MRI-fynden hos vår patient överensstämde dock med akuta Schmorl-noder.
Och även om närvaron och mönstret av kontrastförstärkning kan vara till hjälp, kan det vara svårt att skilja godartad degenerativ bensjukdom från malign infiltration eller infektion när Schmorl-noderna är nya. Dessutom kan neoplastiska och infektiösa processer försvaga den strukturella integriteten hos det stödjande trabekulära benet, vilket gör bildandet av Schmorl-noden mer sannolikt. Om radiologen är medveten om de morfologiska egenskaperna hos endplattedefekten och den intilliggande disken är MRT vanligen tillräcklig för en tillförlitlig differentiering och till hjälp i tvetydiga fall. Nyckeln till Schmorl-noddiagnosen är att känna igen det herniaterade diskmaterialet och de MRT-nyckelegenskaper som beskrevs ovan . I fall där märgödem påvisas som sträcker sig från ändplattan i en kotkropp eller två intilliggande kotkroppar utan kollaps eller paraspinal massa, måste möjligheten av akut intraosseös diskbråck övervägas .
Det råder också oenighet om Schmorl-nodernas lokalisering. Nyligen rapporterade Mok et al. att i en tvärsnittsstudie av en befolkningsbaserad MRI-studie av 2 449 individer är majoriteten av Schmorl-noderna lokaliserade i de övre lumbala nivåerna med den högsta prevalensen i L2/3. Medan Dar et al. i en skelettstudie visade att Schmorl-noder förekommer oftare i T7-L1-regionen. Detta resultat överensstämde med en tidigare rapport från Pfirrmann och Resnick . Denna fördelning av Schmorl-noder kan inte förklaras enbart av skillnaderna i belastningsstorlek längs ryggraden. Om så var fallet skulle vi förvänta oss en ökande förekomst av Schmorl-noder från T1 till L5 (maximal belastning). Den högre förekomsten av Schmorl-noder i den thorakolumbala regionen tyder därför på att andra faktorer kan vara inblandade. Dar et al. visade också, i överensstämmelse med flera tidigare rapporter, att Schmorl-noder är vanligare på den nedre ytan av bröstkotorna (T4-T11) och på den övre ytan av ländkotorna (L1-L5). Hittills finns det ingen övertygande förklaring till detta fenomen.
En akut smärtsam Schmorl-nod behandlas vanligen med konservativ behandling med smärtstillande läkemedel, sängvila och stöd. I de fall då medicinsk behandling är ineffektiv och patienten fortfarande lider av ihållande handikappande ryggsmärta, föreslår vissa författare kirurgisk behandling. Hasegawa et al. rapporterade ett fall av en patient med smärtsam Schmorl-nod som behandlades med eradikering av intervertebralskivan inklusive Schmorl-noden och segmentell fusion. Masala et al. föreslog ett vertebroplastikförfarande för smärtsamma Schmorl-noder som är refraktära mot medicinsk eller fysisk terapi. Och Jang et al. rapporterade nyligen en smärtlindring genom att blockera nervus ramus communicans hos en patient med symtomatisk Schmorl-nod.
Slutsatsen är att det fall som presenteras här representerar en ovanlig och smärtsam intravertebral diskbråckshernierniation hos en ung kvinna. Medvetenhet om att en akut Schmorl-nod kan vara en orsak till akut ryggsmärta skulle kunna underlätta en korrekt tidig diagnos, även om den terapeutiska regimen kanske inte ändras så länge ingen biomekanisk instabilitet är underförstådd. Diagnosen kan ibland vara möjlig med hjälp av vanliga röntgenbilder eller datortomografi, men det diagnostiska verktyget som är det bästa är MRT. Slutligen bör akuta Schmorl-noder inte förväxlas med tumör eller infektion.