Discussion
Nonacute;żne bezobjawowe węzły Schmorla są częstymi nieprawidłowościami kręgosłupa i według doniesień występują u 38% do 75% populacji, z przewagą mężczyzn. Różnice w częstości występowania mogą wynikać z kilku czynników: różnic w metodologii oceny (tj. metody badania; liczby badanych kręgów; tego, który kręg i która powierzchnia kręgu była obserwowana – górna, dolna czy obie), kryteriów włączenia do badania (tj, definicja „osób z węzłami Schmorla”: jeden lub wiele przypadków węzłów Schmorla), w tym dane demograficzne (stosunek płci, pochodzenie etniczne itp.) oraz charakterystyka socjoekonomiczna (głównie codzienna aktywność) badanej populacji .
Węzeł Schmorla może być dobrze uwidoczniony w zwykłej radiografii, tomografii komputerowej (CT), a ostatnio został wykazany w scyntygrafii kości . Jednak MRI jest metodą z wyboru w diagnostyce objawowych węzłów Schmorla, ponieważ zwykłe zdjęcia radiologiczne i TK nie różnicują węzłów objawowych od bezobjawowych, a radionuklidowe badanie kości nie jest specyficzne.
Wykrywanie węzłów Schmorla na konwencjonalnych zdjęciach radiologicznych zależy od wielkości węzłów, a także procesów reaktywnych, takich jak zwłóknienie i stwardnienie, w przyległej kości beleczkowej. Coventry i wsp. po raz pierwszy podali w 1945 roku, że tylko 3,6% z 55 potwierdzonych patologicznie węzłów Schmorla było widocznych na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim, a w badaniu z 1988 roku Yasuma i wsp. podali, że 5,6% z 54 węzłów zidentyfikowanych histologicznie było widocznych na konwencjonalnej radiografii. Hamanishi i wsp. stwierdzili, że RTG uwidacznia tylko 33% węzłów uwidocznionych za pomocą MRI. Dlatego też zwykłe zdjęcia radiologiczne mają ograniczoną wartość w ocenie węzłów Schmorla, a zwłaszcza ostrych węzłów Schmorla. Z kolei unaczynienie i odczyn szpiku kostnego z podwyższoną ilością wolnej wody można uwidocznić jedynie w badaniu MRI. Ponadto wykazano, że zmiany sygnału w MRI odzwierciedlają obrzęk szpiku kostnego i zapalenie widoczne w badaniu histologicznym.
Większość uważa węzły Schmorla za bezobjawowe, ponieważ są one częstym znaleziskiem u osób bez bólu pleców. Jednak Hamanishi i wsp. porównali wyniki badań MRI kręgosłupa lędźwiowego u 400 pacjentów z bólem pleców z wynikami badań w grupie kontrolnej 106 pacjentów i stwierdzili znacznie większą częstość występowania węzłów Schmorla w grupie objawowej (19%) w porównaniu z grupą kontrolną (9%).
Takahashi i wsp. , Walters i wsp. oraz Stabler i wsp. wykazali, że u chorych objawowych szpik trzonu kręgowego otaczający węzeł Schmorla dawał niską intensywność sygnału w sekwencjach T1-zależnych i wysoką intensywność sygnału w sekwencjach T2-zależnych i krótkich sekwencjach tau inversion recovery. W związku z tym mogą występować dramatyczne zmiany w sąsiednich kręgach polegające na wymianie szpiku tłuszczowego lub stwardnieniu, obejmujące nawet cały trzon kręgu i szypuły, i mogą obejmować trzony kręgów po obu stronach dotkniętego dysku. Te wyniki MRI nie były obecne lub były obecne w mniejszym stopniu w grupie bezobjawowej, co sugerowało, że węzły Schmorla stały się bezobjawowe po ustąpieniu zapalenia. Ponadto stwierdzono, że cechy te zwykle zmniejszają się w ciągu 3 do 12 miesięcy. W prezentowanym doniesieniu węzły Schmorla nie były widoczne w badaniu radiologicznym. Jednak wyniki MRI u naszego pacjenta odpowiadały ostrym węzłom Schmorla.
Chociaż obecność i wzór wzmocnienia kontrastowego mogą być pomocne, gdy węzeł Schmorla jest niedawny, może być trudno odróżnić łagodną zwyrodnieniową chorobę kości od złośliwego nacieku lub infekcji. Co więcej, procesy nowotworowe i infekcyjne mogą osłabiać integralność strukturalną podtrzymującej kości beleczkowej, zwiększając prawdopodobieństwo powstania węzła Schmorla. Jeśli radiolog zna cechy morfologiczne ubytku płyty końcowej i przyległego dysku, rezonans magnetyczny jest zwykle wystarczający do wiarygodnego różnicowania i pomocny w przypadkach niejednoznacznych. Kluczem do rozpoznania węzła Schmorla jest rozpoznanie materiału przepukliny krążka oraz opisane powyżej kluczowe cechy MRI. W przypadkach, w których widoczny jest obrzęk szpiku rozciągający się od blaszki końcowej w trzonie kręgu lub dwóch sąsiednich trzonach kręgów bez zapadnięcia lub masy przywnękowej, należy rozważyć możliwość ostrej wewnątrzkostnej przepukliny krążka .
Istnieją również kontrowersje dotyczące lokalizacji węzłów Schmorla. Ostatnio Mok i wsp. podali, że w przekrojowym populacyjnym badaniu MRI przeprowadzonym na 2449 osobach większość węzłów Schmorla jest zlokalizowana na górnych poziomach lędźwiowych, z największą częstością występowania w L2/3. Z kolei Dar i wsp. wykazali w badaniu szkieletowym, że węzły Schmorla występują częściej w rejonie T7-L1. Wynik ten jest zgodny z wcześniejszym doniesieniem Pfirrmanna i Resnicka. Takie rozmieszczenie węzłów Schmorla nie może być wyjaśnione wyłącznie różnicami w wielkości obciążenia wzdłuż kręgosłupa. Gdyby tak było, oczekiwalibyśmy rosnącej częstości występowania węzłów Schmorla od T1 do L5 (maksymalne obciążenie). Dlatego też większa częstość występowania węzłów Schmorla w odcinku piersiowo-lędźwiowym sugeruje, że w grę mogą wchodzić inne czynniki. Dar i wsp. wykazali również, zgodnie z kilkoma wcześniejszymi doniesieniami, że węzły Schmorla występują częściej na dolnej powierzchni kręgów piersiowych (T4-T11) i na górnej powierzchni kręgów lędźwiowych (L1-L5). Do chwili obecnej nie ma przekonującego wyjaśnienia tego zjawiska.
Ostry, bolesny węzeł Schmorla jest zwykle leczony zachowawczo za pomocą leków przeciwbólowych, odpoczynku w łóżku i usztywnienia; w przypadkach, w których terapia medyczna jest nieskuteczna, a pacjent nadal cierpi z powodu uporczywego, upośledzającego ból pleców, niektórzy autorzy proponują leczenie chirurgiczne. Hasegawa i wsp. opisali przypadek chorego z bolesnym węzłem Schmorla leczonego usunięciem krążka międzykręgowego wraz z węzłem Schmorla i zespoleniem segmentarnym. Masala i wsp. zaproponowali zabieg wertebroplastyki w przypadku bolesnych węzłów Schmorla, które są oporne na leczenie farmakologiczne lub fizykoterapię. Z kolei Jang i wsp. donieśli ostatnio o zmniejszeniu dolegliwości bólowych poprzez zablokowanie nerwu ramus communicans u pacjenta z objawowym węzłem Schmorla.
Podsumowując, przedstawiony przypadek reprezentuje nietypową i bolesną przepuklinę krążka międzykręgowego u młodej kobiety. Świadomość, że ostry węzeł Schmorla może być przyczyną ostrego bólu pleców, może ułatwić wczesne postawienie dokładnej diagnozy, mimo że schemat leczenia może nie ulec zmianie tak długo, jak długo nie występuje niestabilność biomechaniczna. Rozpoznanie może być czasami możliwe na podstawie zdjęć radiologicznych lub tomografii komputerowej, jednak narzędziem diagnostycznym z wyboru jest rezonans magnetyczny. Wreszcie, ostre węzły Schmorla nie powinny być mylone z guzem lub infekcją.