DISCUSSION
Hemi-diafragmatická paréza způsobená ISB je v anesteziologické literatuře dobře zdokumentována, ale je zajímavé, že v běžné ortopedické literatuře nejsou žádné informace. Hence, we wish to highlight this potential complication due to ISB among upper limb surgeons and educate junior doctors and other ancillary staff working in upper limb units to be aware of this complication.
Interscalene brachial plexus block is increasingly used for site specific anesthesia and analgesia for shoulder surgery. Nabízí vynikající intraoperační a pooperační úlevu od bolesti, snížení potřeby doplňkových opioidů a možnost časného propuštění a zahájení rehabilitace. Cílem ISB je selektivní blokáda kořenů C5-6 nebo horního kmene brachiálního plexu k zajištění analgezie při operaci ramene. V posledním desetiletí prokázal ultrazvuk potenciál stát se zlatým standardem pro lokalizaci nervů při provádění ISB, i když tohoto postavení ještě zcela nedosáhl. Umožňuje přímou vizualizaci nervů a okolních struktur a pomáhá při správném umístění jehly a lokálního anestetika, čímž omezuje neúmyslné závažné komplikace, jako jsou neurovaskulární poranění. Frenický nerv (C2,3,4) má svůj původ v blízkosti nervových kořenů brachiálního plexu a je oddělen tenkou fascií. Neúmyslné propíchnutí této fascie nebo rozšíření roztoku lokálního anestetika kolem nervu může vést k nechtěné ipsilaterální paréze frenického nervu. Použití ultrazvuku vedlo k použití malých objemů lokálního anestetika, a tím ke snížení výskytu HDP v důsledku blokády frenického nervu. Volba dávky 0,2% ropivakainu v naší praxi vychází z výsledků lokálního auditu. Nedávný editorial McCartneyho a Patela však podává vědecké vysvětlení, které stojí za dosažením ideální rovnováhy mezi nástupem, účinností a délkou trvání techniky periferní nervové blokády při současném snížení nežádoucích účinků na nejnižší možnou míru. Proto je třeba uplatňovat opatrný přístup a zároveň používat velmi nízké objemy lokálního anestetika, aniž by bylo ohroženo trvání bloku, ačkoli je třeba provést další studie ke stanovení optimální dávky pro blokádu. Pacienti se stavy, kdy nemohou snést 25% snížení plicních funkcí, jako je chronická obstrukční plicní nemoc, morbidní obezita a těžké astma, jsou náchylnější k rozvoji dušnosti po HDP.
Je také důležité poznamenat, že asymptomatická HDP se vyskytuje téměř vždy s ISB u významné části pacientů, přičemž některé série uvádějí výskyt až 100 %. Častěji zůstává asymptomatická, protože pacienti bez ohrožení plicních funkcí dobře kompenzují pokles plicních funkcí. Tento případ uvádí výskyt symptomatické obrny hemi-diafragmatického frenického nervu u dříve zdravého pacienta i při použití nízké dávky lokálního anestetika pod ultrazvukovou navigací pro ISB.
Ve většině hlášených případů se respirační potíže projevily poměrně brzy po zavedení ISB. V tomto případě však bylo období bez příznaků přibližně 90 minut, než se respirační tíseň rozvinula. Nejpravděpodobnějším důvodem prodlevy je absence vyvolávajícího faktoru a v tomto případě jím byla změna polohy pacienta. Až do změny polohy byl pacient ošetřován v pololeže. Plicní funkce byly již ohroženy ipsilaterální HDP, ale byly dobře kompenzovány. Příznaky se objevily, když byla dále kompromitována polohou vleže na zádech. Zlepšení symptomů po vzpřímeném sedu navíc vysvětluje stupeň plicní funkce, který se zhoršil při poloze vleže. Ačkoli pacientka neměla žádné předchozí respirační onemocnění, připouštíme, že věk této pacientky mohl být faktorem, který přispěl ke zhoršení ventilace. HDP obvykle trvá do doby, než účinek bloku přetrvává a vymizí, jakmile odezní účinek lokálního anestetika spolu s analgetickým účinkem bloku. Symptomatickým se může stát při dalším zhoršení plicních funkcí. To zdůrazňuje význam pečlivého monitorování a doplňkové oxygenace. Většina pacientů se zcela zotaví, i když se občas objevují zprávy o přetrvávajících dysfonických příznacích po delší dobu. U našeho pacienta se podobné příznaky v pooperačním období již neobjevily a v době propuštění se dobře zotavil. Při první kontrole po 2 týdnech měla bezproblémové zotavení.
Výskyt HDP je u tradičních ISB velmi vysoký bez ohledu na přístup a metodu použitou k detekci plexu. Asymptomatická HDP je některými anesteziology považována za vedlejší účinek ISB namísto komplikace, přičemž u většiny pacientů se vyvine. Na HDP je však třeba mít vysoké podezření, pokud se u pacienta po ISB v bezprostředním pooperačním období objeví dechová tíseň, kterou lze snadno potvrdit rentgenovým snímkem hrudníku odhalujícím zvýšenou bránici na jedné straně.
.