DISCUSSION
Hemi-diaphragmatic paresis due to ISB is goed gedocumenteerd in de anesthetische literatuur, maar interessant genoeg is er geen informatie in de mainstream orthopedische literatuur. Daarom willen wij deze potentiële complicatie als gevolg van ISB onder de aandacht brengen bij chirurgen van de bovenste ledematen en artsen in opleiding en ander ondersteunend personeel dat werkzaam is op afdelingen voor de bovenste ledematen voorlichten over deze complicatie.
Interscalene plexus brachialis block wordt in toenemende mate gebruikt voor plaatsspecifieke anesthesie en analgesie voor schouderchirurgie. Het biedt uitstekende intraoperatieve en postoperatieve pijnverlichting, verminderde behoefte aan aanvullende opioïden en de mogelijkheid van vroegtijdig ontslag en begin van revalidatie. Het doel van ISB is het selectief blokkeren van C5-6 wortels of de bovenstam van de plexus brachialis om analgesie te geven voor schouderchirurgie. In het afgelopen decennium heeft echografie aangetoond dat het potentieel heeft om de gouden standaard te worden voor zenuwlokalisatie bij het uitvoeren van ISB, hoewel het die status nog niet helemaal bereikt heeft. Het maakt directe visualisatie van de zenuwen en de omliggende structuren mogelijk en helpt bij de juiste plaatsing van de naald en het plaatselijke verdovingsmiddel, waardoor de onbedoelde ernstige complicaties zoals neurovasculaire letsels worden verminderd. De n. phrenicus (C2,3,4) heeft zijn oorsprong dicht bij de zenuwwortels van de plexus brachialis en is gescheiden door een dunne fascie. Onopzettelijke doorprikking van deze fascie of verspreiding van plaatselijke verdovingsvloeistof rond de zenuw kan leiden tot onbedoelde ipsilaterale nervus phrenicus parese. Het gebruik van echografie heeft geleid tot het gebruik van lage volumes lokaal anestheticum en heeft bijgevolg de incidentie van HDP ten gevolge van blokkade van de nervus phrenicus verminderd. De keuzedosis van 0,2% ropivacaïne in onze praktijk is gebaseerd op de lokale auditresultaten. Het recente redactioneel van McCartney en Patel geeft echter een wetenschappelijke verklaring voor het bereiken van een ideale balans tussen aanvang, werkzaamheid en duur van perifere zenuwblokkade technieken, terwijl bijwerkingen tot een zo laag mogelijk niveau worden beperkt. Er moet dus een voorzichtige aanpak worden gevolgd, waarbij zeer lage volumes lokaal anestheticum worden gebruikt zonder afbreuk te doen aan de duur van het blok, hoewel verdere studies nodig zijn om de optimale dosis voor een blok te bepalen. Patiënten met aandoeningen waarbij zij niet bestand zijn tegen een afname van de longfunctie met 25%, zoals chronisch obstructieve longziekte, morbide obesitas en ernstig astma, zijn meer vatbaar voor het ontwikkelen van dyspneu na HDP.
Het is ook belangrijk op te merken dat asymptomatische HDP bijna altijd optreedt met ISB bij een aanzienlijk deel van de patiënten, waarbij in sommige series de incidentie tot 100% wordt gerapporteerd. Het blijft vaker asymptomatisch omdat patiënten zonder aantasting van de longfunctie de afname van de longfunctie goed compenseren. Het huidige geval meldt het optreden van symptomatische hemi-diafragmatische nervus phrenicus verlamming bij een voorheen fitte patiënt, zelfs bij gebruik van een lage dosis lokaal anestheticum onder echogeleiding voor ISB.
In de meeste gerapporteerde gevallen presenteerde de ademnood zich redelijk snel na de inbrenging van ISB. In het onderhavige geval was er echter een symptoomvrije periode van ongeveer 90 minuten voordat de ademhalingsstress zich ontwikkelde. De meest waarschijnlijke reden voor de vertraging is de afwezigheid van een triggerende factor en in dit geval was dat de verandering van houding van de patiënt. Tot de verandering van positie werd de patiënt verpleegd in half liggende positie. De longfunctie was al aangetast door ipsilaterale HDP, maar werd goed gecompenseerd. De symptomen traden op toen deze verder werden gecompromitteerd door rugligging. De verbetering van haar symptomen wanneer ze rechtop zat, verklaart de verslechtering van de longfunctie bij rugligging. Hoewel patiënte geen eerdere ademhalingsaandoeningen had, erkennen wij dat de leeftijd van deze patiënte een factor kan zijn geweest die heeft bijgedragen tot de compromis in de ventilatie. HDP duurt meestal tot het effect van de blokkade aanhoudt en verdwijnt zodra het plaatselijke verdovende effect is uitgewerkt, samen met het pijnstillende effect van de blokkade. Het kan symptomatisch worden wanneer de longfunctie verder in het gedrang komt. Dit onderstreept het belang van nauwlettend toezicht en aanvullende zuurstoftoediening. De meerderheid van de patiënten herstelt volledig, hoewel er af en toe meldingen zijn van aanhoudende dysphonische symptomen gedurende een langere periode. Onze patiënte had dergelijke symptomen niet meer in de postoperatieve periode en was goed hersteld op het moment van ontslag. Zij had een onbewogen herstel na 2 weken tijdens haar eerste follow-up.
De incidentie van HDP is zeer hoog bij traditionele ISB’s, ongeacht de benadering en de methode die wordt gebruikt om de plexus op te sporen. Asymptomatische HDP wordt door sommige anesthesisten beschouwd als een neveneffect van ISB in plaats van een complicatie waarbij de meerderheid van de patiënten het ontwikkelt. Er moet echter een hoge verdenkingsindex voor HDP zijn wanneer een patiënt ademnood ontwikkelt na ISB in de onmiddellijke postoperatieve periode en dit kan gemakkelijk worden bevestigd door een röntgenfoto van de borstkas waarop een verhoogd diafragma aan één kant te zien is.