DISCUSSÃO
Paresia hemodiafragmática devido à ISB está bem documentada na literatura anestésica, mas, curiosamente, não há informações na literatura ortopédica principal. Portanto, queremos destacar esta potencial complicação devido à ISB entre os cirurgiões de membros superiores e educar os médicos juniores e outros auxiliares que trabalham em unidades de membros superiores a estarem atentos a esta complicação.
O bloqueio interescaleno do plexo braquial é cada vez mais utilizado para anestesia local específica e analgesia para cirurgia do ombro. Ele oferece excelente alívio da dor intra e pós-operatória, redução da necessidade de opióides suplementares e possibilidade de alta precoce e início de reabilitação. O objetivo do ISB é bloquear seletivamente as raízes C5-6 ou o tronco superior do plexo braquial para proporcionar analgesia para cirurgia do ombro. Na última década, a ultra-sonografia demonstrou o potencial de se tornar o padrão ouro para a localização de nervos ao realizar a ISB, apesar de não ter alcançado o status. Ele permite a visualização direta dos nervos e das estruturas circunvizinhas e ajuda na colocação correta da agulha e do anestésico local, reduzindo assim as complicações graves inadvertidas, como as lesões neurovasculares. O nervo frênico (C2,3,4) tem sua origem próxima às raízes do plexo braquial e é separado por uma fina fáscia. A punção inadvertida dessa fáscia ou a disseminação de solução anestésica local ao redor do nervo pode levar a paresia frênica ipsilateral não intencional do nervo. O uso de ultra-som tem levado ao uso de baixos volumes de anestésico local e, portanto, tem reduzido a incidência de HDP devido ao bloqueio frênico do nervo. A dose de escolha de 0,2% de ropivacaína em nossa prática é baseada nos resultados da auditoria local. Entretanto, o recente editorial de McCartney e Patel dá uma explicação científica para alcançar um equilíbrio ideal entre início, eficácia e duração das técnicas de bloqueio nervoso periférico, reduzindo os efeitos adversos ao menor nível possível. Portanto, uma abordagem cautelosa precisa ser empregada, usando volumes muito baixos de anestésicos locais sem comprometer a duração do bloco, embora estudos adicionais sejam necessários para determinar a dose ideal para um bloco. Pacientes com condições onde não podem suportar uma diminuição de 25% na função pulmonar, como doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade mórbida e asma grave, são mais propensos a desenvolver dispnéia após o PDS.
É também importante notar que o PDS assintomático ocorre quase sempre com PDS em uma proporção significativa de pacientes com algumas séries que relatam a incidência ser qualquer coisa até 100%. Ela permanece mais comumente assintomática, pois pacientes sem comprometimento da função pulmonar compensam bem a diminuição da função pulmonar. O presente caso relata a ocorrência de paralisia frênica hemi-diafragmática sintomática em um paciente previamente em forma, mesmo quando se utiliza baixa dose de anestésico local sob ultra-som-guia para ISB.
Na maioria dos casos relatados, o desconforto respiratório se apresentou razoavelmente logo após a inserção da ISB. No entanto, no presente caso, houve um período livre de sintomas de aproximadamente 90 minutos antes do desenvolvimento do desconforto respiratório. O motivo mais provável para o atraso é a ausência de um fator desencadeante e, neste caso, foi a mudança na posição do paciente. Até a mudança de posição, o paciente foi atendido em posição semi-recostada. A função pulmonar já estava comprometida pelo HDP ipsilateral, mas foi bem compensada. Os sintomas apareceram quando foi ainda mais comprometida pela posição supina. Além disso, a melhora dos sintomas uma vez sentada em pé explica o grau de função pulmonar que piorou com a posição supina. Embora a paciente não tenha tido nenhuma doença respiratória prévia, reconhecemos que a idade desta paciente pode ter sido um fator que contribuiu para o comprometimento da ventilação. O HDP geralmente dura até que o efeito do bloqueio persista e desapareça quando o efeito anestésico local se desgasta junto com o efeito analgésico do bloqueio. Ela pode tornar-se sintomática quando há um comprometimento adicional da função pulmonar. Isto evidencia a importância da monitorização de perto e da oxigenação suplementar. A maioria dos pacientes se recupera completamente, embora haja relatos ocasionais de sintomas disfônicos contínuos durante um período prolongado. Nosso paciente não voltou a apresentar sintomas semelhantes no pós-operatório e se recuperou bem no momento da alta hospitalar. Ela estava tendo uma recuperação sem intercorrências às 2 semanas durante seu primeiro seguimento.
A incidência de PDS é muito alta com as ISBs tradicionais, independentemente da abordagem e do método utilizado para detectar o plexo. Alguns anestesistas consideram a PDS assintomática como um efeito colateral da ISB, ao invés de uma complicação com a maioria dos pacientes que a desenvolvem. Entretanto, deve haver um alto índice de suspeita de HDP quando um paciente desenvolve desconforto respiratório após ISB no pós-operatório imediato e isso pode ser facilmente confirmado por uma radiografia de tórax revelando diafragma elevado em um dos lados.