DISCUSIÓN
La paresia hemodiafragmática debida a la BSI está bien documentada en la literatura anestésica, pero curiosamente no hay información en la literatura ortopédica principal. Por lo tanto, deseamos destacar esta complicación potencial debida a la BSI entre los cirujanos de las extremidades superiores y educar a los médicos noveles y al resto del personal auxiliar que trabaja en las unidades de extremidades superiores para que sean conscientes de esta complicación.
El bloqueo del plexo braquial interescalénico se utiliza cada vez más para la anestesia y la analgesia específicas para la cirugía del hombro. Ofrece un excelente alivio del dolor intraoperatorio y postoperatorio, una menor necesidad de opiáceos suplementarios y la posibilidad de un alta temprana y el inicio de la rehabilitación. El objetivo de la BSI es bloquear selectivamente las raíces C5-6 o el tronco superior del plexo braquial para proporcionar analgesia para la cirugía de hombro. En la última década, la ecografía ha demostrado su potencial para convertirse en el estándar de oro para la localización de los nervios mientras se realiza la BSI, aunque todavía no ha alcanzado ese estatus. Permite la visualización directa de los nervios y las estructuras circundantes y ayuda a colocar correctamente la aguja y el anestésico local, reduciendo así las complicaciones graves inadvertidas, como las lesiones neurovasculares. El nervio frénico (C2,3,4) tiene su origen cerca de las raíces nerviosas del plexo braquial y está separado por una fina fascia. La punción involuntaria de esta fascia o la propagación de la solución anestésica local alrededor del nervio puede provocar una paresia involuntaria del nervio frénico ipsilateral. El uso de la ecografía ha permitido utilizar volúmenes bajos de anestésico local y, por tanto, ha reducido la incidencia de HDP debida al bloqueo del nervio frénico. La dosis de elección de ropivacaína al 0,2% en nuestra práctica se basa en los resultados de la auditoría local. Sin embargo, el reciente editorial de McCartney y Patel ofrece una explicación científica para lograr un equilibrio ideal entre el inicio, la eficacia y la duración de las técnicas de bloqueo del nervio periférico, reduciendo al mismo tiempo los efectos adversos al nivel más bajo posible. Por lo tanto, es necesario emplear un enfoque prudente, utilizando volúmenes muy bajos de anestésico local sin comprometer la duración del bloqueo, aunque se necesitan más estudios para determinar la dosis óptima para un bloqueo. Los pacientes con afecciones que no pueden soportar una disminución del 25% de la función pulmonar, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la obesidad mórbida y el asma grave, son más propensos a desarrollar disnea tras la HDP.
También es importante tener en cuenta que la HDP asintomática se produce casi siempre con ISB en una proporción significativa de pacientes, con algunas series que informan de una incidencia de hasta el 100%. Sigue siendo más comúnmente asintomática ya que los pacientes sin compromiso de la función pulmonar compensan bien la disminución de la función pulmonar. El presente caso informa de la aparición de una parálisis sintomática del nervio frénico hemi-diafragmático en un paciente previamente apto, incluso cuando se utiliza una dosis baja de anestesia local bajo la guía de ultrasonidos para la BSI.
En la mayoría de los casos informados, la dificultad respiratoria se presentó razonablemente pronto después de la inserción de la BSI. Sin embargo, en el presente caso, hubo un período libre de síntomas de aproximadamente 90 minutos antes de que se desarrollara la dificultad respiratoria. La razón más probable del retraso es la ausencia de un factor desencadenante y, en este caso, fue el cambio de posición del paciente. Hasta el cambio de posición, la paciente fue amamantada en posición semirrecostada. La función pulmonar ya estaba comprometida por la HDP ipsilateral, pero estaba bien compensada. Los síntomas aparecieron cuando se comprometió aún más por la posición supina. Además, la mejora de sus síntomas una vez sentada en posición vertical explica el grado de función pulmonar que empeoraba con la posición supina. Aunque la paciente no tenía ninguna dolencia respiratoria previa, reconocemos que la edad de esta paciente puede haber sido un factor que contribuya al compromiso de la ventilación. La HDP suele durar hasta que el efecto del bloqueo persiste y desaparece una vez que el efecto anestésico local desaparece junto con el efecto analgésico del bloqueo. Puede volverse sintomática cuando hay un mayor compromiso de la función pulmonar. Esto pone de manifiesto la importancia de una estrecha vigilancia y de la oxigenación suplementaria. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, aunque hay informes ocasionales de síntomas disfónicos continuados durante un período prolongado. Nuestra paciente no volvió a experimentar síntomas similares en el periodo postoperatorio y se había recuperado bien en el momento del alta. Se recuperó sin problemas a las 2 semanas durante su primer seguimiento.
La incidencia de HDP es muy alta con las BSI tradicionales, independientemente del enfoque y el método utilizado para detectar el plexo. Algunos anestesistas consideran la HDP asintomática como un efecto secundario de la BSI en lugar de una complicación, ya que la mayoría de los pacientes la desarrollan. Sin embargo, debe haber un alto índice de sospecha de HDP cuando un paciente desarrolla dificultad respiratoria tras la BSI en el período postoperatorio inmediato y esto puede confirmarse fácilmente mediante una radiografía de tórax que revele la elevación del diafragma en un lado.