V roce 1989 byl 42letý Ted Bundy popraven na elektrickém křesle poté, co byl odsouzen za několikanásobnou vraždu prvního stupně. Před svou smrtí se Bundy přiznal k zabití 30 osob, z nichž mnohé byly mladé ženy. Skutečný počet mohl být mnohem vyšší. Odporné detaily jeho zločinů – včetně přepadení, únosů, znásilnění a nekrofilie – šokovaly veřejnost, stejně jako chladnokrevný způsob, jakým je prováděl, zdánlivě bez jakékoliv empatie nebo lítosti. Bundy se přiznal, že hrůzné zločiny pečlivě plánoval, aniž by bral ohled na utrpení svých obětí (1). Často je vyzdvihován jako archetypální psychopat.
V posledních letech se v médiích stále častěji hovoří o psychopatii, což je podněcováno neustálými příběhy týkajícími se vysoce postavených osob ve finančním sektoru, v zábavním průmyslu a v politice. Jejich příběhy jsou donekonečna probírány v knihách, filmech a veřejných rozhovorech, protože společnost se snaží pochopit zdánlivě nevysvětlitelné. Nakonec se diskuse vrací ke dvěma stejným otázkám: co se jim odehrávalo v hlavě a proč to dělali?“
Dávno předtím, než se objevila moderní psychiatrie, neurověda nebo dokonce pojem psychopatie, se vědci zajímali o to, co lidi nutí chovat se agresivně. Zásadní rané zjištění vzešlo z nešťastné náhody. V roce 1848 prorazil Phineas Gage levou tvář tlampačem a zničil mu velkou část mediální prefrontální kůry (PFC). Jeho osobnost se náhle změnila z osobnosti příjemné a zdvořilé na osobnost hádavou, nepředvídatelnou, lživou a impulzivní a snadno vyprovokovatelnou k agresi. Gageova nehoda poskytla jedny z prvních poznatků o zásadní roli čelních laloků v regulaci agrese a dalšího sociálního chování.
Ve století po Gageově nehodě se neurovědci obrátili na zvířecí modely, aby dále zkoumali základy agrese (2). V 90. letech 19. století německý fyziolog Friedrich Leopold Goltz abloval mozkovou kůru (a také části neostriata a dorzálního diencephala) psů; po vytažení z klece se dříve pasivní štěňata proměnila v divoké bestie, které vrčely, štěkaly a kousaly. Pozdější experimenty se zabývaly podobným jevem u koček (označovaným jako „předstíraný vztek“) a zjistily, že pro vznik fyziologických korelátů agresivního chování je nezbytný nepoškozený hypotalamus (3). Podobné lokalizační práce pokračovaly i v následujících desetiletích, přičemž různé studie poukazovaly na hypotalamus, periakveduktální šeď středního mozku a limbické struktury (včetně amygdaly).
Možná nejzajímavější bylo, že experimenty začaly odhalovat, že agresivní chování nemusí ovlivňovat jedna oblast jako taková, ale spíše komunikace mezi oblastmi. Například německý neurovědec Robert Hunsperger v elegantní sérii experimentů prokázal, že reakci vzteku, kterou normálně vyvolává stimulace mediálního hypotalamu u koček, lze zablokovat ablací části periakveduktální šedi (2). Důkazy se sbíhaly ke sjednocující hypotéze: agrese není lokalizována v určité oblasti, ale vzniká na základě komplexní interakce mezi strukturami.
Současně s těmito pokusy na zvířatech začal mladý psychiatr Hervey M. Cleckley studovat klinický fenomén s charakteristickým znakem násilného chování. Díky své práci ve velké neuropsychiatrické nemocnici byl fascinován pacienty, kteří navenek vypadali „normálně“, ale skrytě se dopouštěli kriminálních a destruktivních činů. Pro tyto pacienty oživil termín „psychopat“, který se původně používal koncem 19. století pro označení jedinců s duševní chorobou a nebezpečným chováním. Na základě hloubkových rozhovorů vytvořil Cleckley klasifikační schéma psychopatie, které zahrnovalo nejen agresi, ale také rysy, jako je povrchní šarm, nadprůměrná inteligence, absence bludů nebo generalizované úzkosti, neupřímnost, nedostatek studu nebo výčitek svědomí, špatný úsudek a neschopnost poučit se ze zkušenosti a nedostatek náhledu na své chování. Tyto příznaky nakonec daly vzniknout současným kritériím DSM pro antisociální poruchu osobnosti. Ve svém průkopnickém díle Maska příčetnosti (4) dospěl Cleckley k závěru, že psychopati představují pro společnost významnou hrozbu, protože se dobře skrývají, ale tvoří většinu sériových vrahů a podvodníků.
Omezený základními nástroji, které měl k dispozici, mohl Cleckley základní etiologii psychopatického chování pouze odhadovat. Spekuloval, že podobně jako pacienti se sémantickou afázií, kteří ztrácejí spojení mezi slovy a jejich významem, mohou psychopati analogicky trpět „sémantickou demencí“ – odpojením chování od jeho sociálního a afektivního významu.
Tato základní myšlenka – že jedinci s psychopatií se mohou lišit ve schopnosti integrovat afektivní a jiné informace do chování – oživuje výzkum dodnes. Protože jedním z nejvýraznějších aspektů psychopatie je otupený afekt, velká část nedávného výzkumu se zaměřila na tuto oblast. V posledním desetiletí zobrazovací studie důsledně prokazují anatomické a funkční rozdíly jak v rámci ventromediálního PFC (vmPFC), tak mezi ním a amygdalou u jedinců s diagnózou psychopatie (5). Obecně řečeno, tyto nálezy byly interpretovány jako základ některých interpersonálních a afektivních aspektů této poruchy (např. bezcitná-neemotivní osobnost a nedostatek výčitek svědomí). Za zmínku stojí, že tato práce se z velké části zaměřila na systém negativní valence.
V návaznosti na tuto práci se skupina vedená harvardským výzkumníkem Joshuou Buckholtzem rozhodla prozkoumat související, ale odlišnou otázku: Mohla by se dysregulace mezi PFC a limbickým systémem týkat také dopaminergních struktur sloužících kontrole impulzů a odměně? Aby na tuto otázku odpověděli, vymysleli sérii behaviorálních experimentů s cílem prozkoumat, jak jedinci s psychopatií zpracovávají lítost. Experimenty využívaly kontrafaktuální rozhodovací paradigma, v němž si účastníci měli vybrat mezi dvěma „koly“, z nichž každé mělo jinou pravděpodobnost zisku nebo ztráty bodů. Výzkumníci sledovali, jak subjekty reagují na zpětnou vazbu o předchozích rozhodnutích a jak tato zpětná vazba formuje budoucí rozhodování. Zjistili, že jedinci, kteří dosáhli vyššího skóre na škále psychopatie, hlásili větší retrospektivní lítost, když byli informováni o tom, že se rozhodli nesprávně, ale méně pravděpodobně změnili své chování prospektivně na základě zpětné vazby (6). Tyto výsledky podpořily myšlenku, že z behaviorálního hlediska je psychopatie spojena s rozpojením emocí a logického rozhodování. Aby lépe porozuměli neurobiologickým korelátům, vydali se poté do míst, kde je psychopatie možná nejrozšířenější: do věznic.
Ve spolupráci s výzkumníky z Wisconsinu a Nového Mexika přivezl tým do dvou věznic se střední ostrahou mobilní skener magnetické rezonance a naskenoval 49 vězňů, zatímco ti plnili cvičení na diskontování zpoždění odměny – přijmout menší částku peněz hned nebo počkat, až dostanou větší částku. V souladu s předchozími zjištěními zjistili, že jedinci s vyššími psychopatickými rysy nadhodnocují okamžitou odměnu. V souladu s tím zjistili u této skupiny zvýšenou aktivaci nucleus accumbens (7). Možná nejzajímavějším aspektem studie však bylo proč; když se podívali na související oblasti mozku, zjistili, že spojení mezi vmPFC a nucleus accumbens je nápadně slabé. Stejně jako u předchozích zjištění týkajících se amygdaly se tedy zdálo, že zvýšená aktivace nucleus accumbens odráží nedostatečnou inhibici ze strany vmPFC.
Téměř 80 let po vydání knihy Maska příčetnosti se zdá, že tato nedávná data podporují Cleckleyho prozíravou hypotézu. Sémantická demence, kterou popsal – rozpojení mezi chováním a emocemi – může odrážet selhání vmPFC při regulaci více limbických struktur, včetně amygdaly, což způsobuje dysregulaci negativního afektu, a striata, což vede k impulzivitě a aberantnímu zpracování odměn. Tato zjištění společně nabízejí model psychopatie na úrovni obvodů.
Jaké jsou praktické aplikace těchto zjištění? Jednou ze zřejmých otázek je, zda by tento model mohl být použit k předvídání kriminálního chování. Skupina z univerzity v Novém Mexiku nedávno zjistila, že mezi vězni, kteří krátce před propuštěním podstoupili funkční magnetickou rezonanci, měli ti, kteří se nacházeli pod 50. percentilem aktivace přední cingulární kůry (stejně jako vmPFC, která se podílí na plánování chování), 2,6krát vyšší míru opětovného zatčení (8). Ačkoli jsme (naštěstí) stále ještě daleko od dystopie zobrazené ve filmu Minority Report, pokroky v neurovědách mohou zlepšit naši schopnost identifikovat osoby s nejvyšším rizikem trestného činu. Etické důsledky takového testování by byly hluboké, včetně vyvážení veřejné bezpečnosti s potřebou vyhnout se diskriminaci na základě biologických znaků (zejména pokud by riziko bylo ze své podstaty pravděpodobné). Ještě významnější je, že pokud by se tyto výzkumy prováděly opatrně, mohly by ukázat cestu k účinné léčbě .
Ačkoli tyto údaje mohou vrhnout světlo na otázku, co se odehrávalo v hlavách těchto jedinců s psychopatií, jen málo odpovídají na otázku proč nebo řeší existenciální hrůzu, kterou tyto příběhy vyvolávají. Probíhající výzkum vychází z těchto zjištění na úrovni obvodů a zkoumá další oblasti (např. genetiku, interakce genů a prostředí a endokrinní a autonomní systémy) (10). Vývoj léčby jedinců s psychopatií může zmírnit dlouhodobé náklady pro společnost. Účinnější strategií může být zavedení politik s potenciálem řešit rizikové faktory, které mohou vést k rozvoji psychopatie, jako jsou rané nepříznivé zkušenosti. Mezitím by tvůrci politik měli v zájmu zajištění bezpečnosti veřejnosti a současného respektování práv osob, které jsou vystaveny vysokému riziku násilí, pokračovat v prosazování spravedlivého a účinného systému kontrol a rovnováh, abychom mohli účinně reagovat na nebezpečné chování a zvládat ho.
.