Rady ASPCA pro zvládnutí nouzové situace po otravě

Rady ASPCA pro zvládnutí nouzové situace po otravě

ASSESS

Zhodnoťte stav zvířete.

Má zvíře záchvat? Dýchá zvíře? Jaká je srdeční frekvence zvířete? Jakou barvu mají sliznice zvířete? Je zvíře v šoku? Jaká je teplota tělesného jádra? Jsou patrné známky krvácení?

Jaká je základní anamnéza expozice? O jakou toxickou látku se jedná? Před jak dlouhou dobou došlo k expozici? Jak je zvíře staré? Kolik váží? Zjistěte tyto obecné informace o třídění, abyste si byli jisti, že lze přijmout odpovídající opatření pro stabilizaci a léčbu. Jakmile je zvíře stabilizované, je třeba získat podrobnější anamnézu včetně kompletní zdravotní dokumentace zvířete, přesných informací o toxikantu (včetně značky, generického názvu (zejména pokud se jedná o lék) a účinných látek.

Měla by být také získána úplnější anamnéza expozice, včetně doby expozice, množství toxické látky, kterému bylo zvíře vystaveno, a jakou cestou bylo zvíře exponováno (orálně, dermálně atd.) V ideálním případě by mohl člen pomocného personálu odebrat anamnézu od majitele a co nejdříve zavolat na APCC, zatímco je zvíře ošetřováno.

STABILIZACE

Stabilizace je prioritou – LÉČTE PACIENTA, NE OTRAVU!

Postupujte podle zásad ABC – dýchací cesty, dýchání a oběh. Buďte připraveni zvíře při prezentaci intubovat. Nejenže tím zajistíte dýchací cesty, ale také pomůžete zabránit aspiraci v případě, že je nutný výplach žaludku. To může, ale nemusí být nutné v každém případě, ale příprava je klíčová. Pro případ potřeby mějte připravený kyslík a vak AMBU. Nejlépe je pokusit se při prezentaci zavést nitrožilní katétr, aby byl umožněn přístup pro podávání léků a tekutin. Po zavedení katétru odeberte krev (ideální je alespoň jedna zkumavka EDTA o objemu 3 cm3 a dvě zkumavky se sérem) pro případné pozdější diagnostické testy. Pokud je to možné, měly by být tyto vzorky odebrány před podáním jakýchkoli dalších léků.

Sledujte, zda zvíře nemá kardiovaskulární abnormality. Ke korekci bradykardie lze doporučit atropin v dávce 0,02-0,04 mg/kg i.v. (Plumb, 3. vydání). Propranolol je lékem volby pro léčbu tachykardie, podává se pomalu intravenózně v dávce 0,02-0,06 mg/kg u psů a 0,04 mg/kg u koček (Plumb, 3. vydání). Tyto léky i podrobné protokoly o jejich podání (pro případ, že veterinární lékař není snadno dostupný) by měly být snadno dostupné v pohotovostním vozíku.

Kontrola záchvatů. Pokud má zvíře při příchodu záchvat, je kontrola záchvatů nejvyšší prioritou. Léky, které je třeba mít pro tento účel po ruce, jsou diazepam, barbituráty, metokarbamol (Robaxinâ) nebo inhalační anestetika, jako je izofluran nebo halotan. Může být nutné zvíře uspat maskou, aby se záchvaty dostaly pod kontrolu. Konkrétní dávky těchto léků budou velmi záviset na tom, o jakou látku se jedná.

PREVENCE ABSORPCE TOXICKÝCH LÁTEK

Provedete vhodnou metodu (metody) dekontaminace. Jaká metoda to je, závisí do značné míry na příslušné látce a stavu zvířete při prezentaci. Tomu se budeme podrobně věnovat později v prezentaci.

KONTROLNÍ ZPŮSOBY

Podejte specifické „antidotum“, pokud je to vhodné. V tomto okamžiku by měly být podány antiveniny nebo antitoxiny. Mějte na paměti, že ve více případech specifické antidotum NEexistuje. Pamatujte, že je třeba léčit zvíře, nikoliv jed. Mohou být zapotřebí preventivní opatření, jako je ochrana žaludku nebo antibiotika. Podávejte vhodné tekutiny k úpravě acidobazické rovnováhy, hydratace a nerovnováhy elektrolytů. Dvěma nejčastěji používanými tekutinami jsou laktátový Ringersův roztok a fyziologický roztok vzhledem k jejich univerzálnosti a dostupnosti. Intravenózní podání tekutin je vzhledem k rychlosti podání preferováno.

ANCILÁRNÍ PODPORA

Jakmile je zvíře stabilizované, je čas vyhodnotit poškození. Měly by být provedeny pomocné postupy, aby se zabránilo poškození toxickou látkou. Měly by být sledovány systémy, které jsou toxikantem nejpravděpodobněji ovlivněny. Může být zapotřebí provést kompletní chemický panel séra, koagulační panel nebo diagnostické testy. Měla by být poskytnuta vhodná podpůrná péče, dokud se zvíře zcela nezotaví.

PŘEDCHÁZENÍ ABSORPCI TOXICKÉ LÁTKY

Vnější expozice

Oční irigace

Při jakékoli oční expozici by se oči měly opakovaně proplachovat vodou nebo fyziologickým roztokem po dobu nejméně 20-30 minut. Měl by se používat pouze fyziologický roztok nebo vlažná destilovaná voda – ne kontaktní roztoky, protože v nich mohou být obsaženy čisticí látky. Pro výplach očí je ideální velká injekční stříkačka (60 cm3). Vždy nezapomeňte vypláchnout oči od vnitřního koutku směrem ven, aby nedošlo ke kontaminaci protilehlého oka. Po výplachu by měly být oči ošetřeny mazacími mastmi (ne lékovými) a vyšetřeny, zda nedošlo k poškození rohovky. Oči by měly být sledovány, zda nejsou nadměrně zarudlé, slzící nebo bolestivé. Ke zjištění stupně poškození rohovky mohou být nutná následná vyšetření.

Koupání

Zvíře by se mělo koupat v jemném prostředku na ruční mytí nádobí (NE v prostředcích na automatické mytí nádobí). Koupel může být nutné opakovat, aby se toxická látka zcela odstranila. Poté je třeba zvíře dobře opláchnout teplou vodou. Při koupeli velmi mladých nebo oslabených zvířat je třeba věnovat velkou pozornost udržení normální tělesné teploty. Zvíře by mělo být osušeno ručníkem, nikoliv fénem, aby se zabránilo prochladnutí.

Orální požití

Ředění

V případech požití žíravin se doporučuje ředění mlékem nebo vodou v kombinaci s demulgátory. Demulcentum je prostředek, který pokrývá nebo zklidňuje žaludek. Příklady demulgentů jsou Kaeopectateâ, Mylantaâ nebo magnéziové mléko. Doporučená dávka je 1-3 mg/l.

Emesis

Emesis (zvracení) je nejúčinnější, pokud se provede do 2-3 hodin po požití. Podání malého vlhkého jídla zvířeti před vyvoláním zvracení může zvýšit šanci na adekvátní emezi. Emeze obecně vyprázdní 40-60 % žaludečního obsahu a předpokládá se, že je prospěšnější než výplach žaludku. Psi, kočky, fretky a břišní prasata jsou příklady domácích zvířat, která mohou zvracet. Emetika by se neměla používat u hlodavců, králíků, ptáků, koní a přežvýkavců.

Emetika jsou kontraindikována při požití louhů, kyselin, žíravin nebo uhlovodíků kvůli riziku chemických popálenin nebo aspirace. Indikaci k použití emetika určuje také preexistující stav zvířete. Emesis by se neměla vyvolávat doma u zvířete, které má v anamnéze epilepsii, kardiovaskulární onemocnění nebo je oslabené. V těchto situacích se doporučuje veterinární dohled. Dalšími faktory, které mohou způsobit kontraindikaci emeze, jsou nedávná operace břicha nebo možnost torze žaludku. V závislosti na situaci může být nejbezpečnější vyvolat zvracení u brachycefalických (krátkonosých) plemen ve veterinární nemocnici než doma kvůli riziku aspirace. Emeze by se neměla provádět, pokud zvíře již zvracelo nebo vykazuje klinické příznaky.

Některé léky mohou mít antiemetické účinky. Příkladem takových léků jsou fenothiaziny, antihistaminika, barbituráty, narkotika, antidepresiva a marihuana. Při odebírání anamnézy je důležité zjistit, zda zvíře neužívalo tyto nebo jiné léky.

Emetika

Tříprocentní peroxid vodíku je účinné emetikum pro psa, prase, fretku a kočku. Nevyvolává emezi u hlodavců, králíků, ptáků, koní a přežvýkavců. Dávkování je 1 čajová lžička na 5 liber, nesmí překročit 3 polévkové lžíce. Podává se neředěný – nemíchá se do vody ani do krmiva. Před vyvoláním zvracení je však užitečné podat malé vlhké jídlo buď z konzervy, nebo krajíc chleba, protože to zvyšuje produktivitu emeze tím, že toxikant má na čem ulpět. Při podávání pomáhají injekční stříkačky s žárovkou, krmné stříkačky nebo krůtí pekáče. Peroxid vodíku vyvolává zvracení v důsledku mírného podráždění žaludku. Zvracení se obvykle dostaví během několika minut a může být jednou opakováno, pokud se zpočátku nepodaří vyvolat emesi.

Syrup z ipekaku působí tak, že vyvolává podráždění žaludku a také stimuluje centrální nervový systém k vyvolání zvracení. U psů se podává 2,2 ml/kg (nesmí překročit 30 ml) ústy. Kočkám se 3,3 ml/kg ředí v poměru 1:1 a podává se nazogastrickou sondou. Sirup ipekaku by neměl být podáván kočkám doma. Sirup by měl být použit pouze jednou, protože opakované dávky mohou být kardiotoxické. Nikdy nepoužívejte tekutý extrakt z ipekaku, protože je asi 14krát kardiotoxičtější než sirup. Ipekakový tekutý extrakt již není ve Spojených státech komerčně dostupný.

Apomorfin-hydrochlorid by měl být u koček používán s opatrností. Mnozí kliničtí lékaři jej považují za emetikum volby u psů. Apomorfin lze podávat parentálně nebo lokálně do oka. Doporučená dávka je 0,04 mg/kg intravenózně nebo spojivkově. Při intravenózním podání u psů dochází velmi rychle k emesi. Lokální podání do spojivkového vaku je obvykle účinné. Apomorfin je centrálně působící emetikum, což znamená, že stimuluje receptory centrálního nervového systému a vyvolává zvracení. U apomorfinu se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako je deprese CNS a dýchání, ataxie, excitace a protrahované zvracení, které jsou však častější po intravenózním podání. Při výskytu závažných nežádoucích účinků lze apomorfin zvrátit pomocí naloxonu (0,04 mg/kg IV, SQ a IM.)

Xylazin je alfa 2-adrenergní agonista, který může u psů a koček způsobit emezi. Xylazin může způsobit bradykardii, hypotenzi, snížení dechové frekvence a depresi CNS. Nežádoucí účinky xylazinu obvykle převažují nad přínosy jeho použití jako emetika. Dávka pro kočky je 0,44 mg/kg IM, zatímco dávka pro psy je 1,1 mg/kg SQ nebo IM. Xylazin lze zvrátit yohimbinem v dávce 0,1 mg/kg IV.

Aktivní uhlí

Aktivní uhlí adsorbuje chemickou nebo toxickou látku a usnadňuje její vylučování výkaly. Působí v podstatě jako magnet, přitahuje a drží toxickou látku na svém povrchu, takže projde trávicím traktem, aniž by se vstřebala do těla. Podává se, pokud zvíře pozře organické jedy, chemické látky nebo bakteriální toxiny nebo pokud může dojít k enterohepatální recirkulaci metabolizovaných toxických látek. K enterohepatální recirkulaci dochází u některých sloučenin, které jsou metabolizovány v játrech. Metabolity se vyprazdňují žlučí a reabsorbují se ve střevech, což by umožnilo přetrvávající farmakologický účinek. Doporučená dávka aktivního uhlí pro všechny druhy zvířat je 1-3 gm/kg tělesné hmotnosti. Při enterohepatální recirkulaci mohou být indikovány opakované dávky aktivního uhlí každé 4-8 hodin v poloviční dávce oproti původní dávce.

Aktivní uhlí lze podávat perorálně velkou injekční stříkačkou nebo žaludeční sondou. U symptomatických nebo nespolupracujících zvířat může být nutná anestezie. U sedovaného nebo klinicky depresivního zvířete by měla být použita endotracheální sonda s manžetou, aby se zabránilo aspiraci.

Aktivní uhlí by nemělo být podáváno zvířatům, která požila žíraviny. Tyto materiály se nevstřebávají systémově a dřevěné uhlí může ztížit viditelnost popálenin v dutině ústní a jícnu. Mezi další chemické látky, které aktivní uhlí účinně nevstřebává, patří etanol, metanol, hnojiva, fluoridy, ropné destiláty, většina těžkých kovů, jodidy, dusičnany, dusitany, chlorid sodný a chlorečnany.

Katartika

Katartika zvyšují vylučování aktivního uhlí. Bez katartik se toxická látka vázaná aktivním uhlím může nakonec uvolnit a znovu vstřebat. Katartika se nemají používat, pokud má zvíře průjem nebo je dehydratované.

Solná katartika, jako je síran sodný (Glauberova sůl) nebo síran hořečnatý (Epsomská sůl), by se měla přidávat v dávce 250 mg/kg. Hořčík může způsobit depresi a svalovou slabost a neměl by se používat u zvířat s porušenou funkcí ledvin.

Sorbitol je osmotické katartikum, které lze bezpečně použít v dávce 3 ml/kg při opakovaném podávání živočišného uhlí. Některé předmíchané roztoky aktivního uhlí budou mít přidaný sorbitol. Má sladkou chuť, která někdy svádí zvíře k tomu, aby jej vypilo.

Objemná katartika jsou indikována v případě, že dojde k požití objemných produktů nebo fyzikálních látek a je třeba napomoci jejich eliminaci. Psyllium lze podávat v dávce ½-1 čajové lžičky každých 12-24 hodin. Lze použít i otruby nebo rostlinnou vlákninu (dýně, sladké brambory).

Enema

Enema jsou užitečná, pokud je žádoucí vyloučení toxických látek z dolní části gastrointestinálního traktu. V klystýrovém roztoku lze použít aktivní uhlí, které pomáhá adsorbovat toxické látky. Předmíchané klystýrové roztoky pro lidi jsou u malých zvířat kontraindikovány z důvodu možné nerovnováhy elektrolytů/kyselin a zásad. Obecnou technikou je použití čisté teplé vody nebo mýdlové teplé vody.

Výplach žaludku

Výplach žaludku by neměl být prováděn v případě požití žíravin nebo ropných destilátů. Při provádění výplachu by měla být provedena celková anestezie. Při výběru anestetika by měl být vždy zohledněn typ toxické látky, která se podílela na expozici. Optimální anestetikum je isofluran, ale vhodný může být i diazepam nebo krátkodobě působící barbiturát.

Enterogastrická laváž

Může být nezbytná, pokud došlo k potenciálně smrtelné perorální expozici. Příklady látek, kdy může být indikována enterogastrická laváž, jsou strychnin, metaldehyd, tricyklická antidepresiva, 5-fluorouracil a isoniazid. Před pokusem o enterogastrickou laváž je třeba provést výplach žaludku. Žaludeční sonda se po výplachu žaludku ponechá na místě. K vyloučení velkých kusů stolice z tlustého střeva a horní části tlustého střeva se provádí klyzma. Když je klystýrová trubice stále na místě, použije se digitální tlak na rektální ústí, aby se vytvořilo těsnění. Poté se distální konec hadičky připojí k vodovodnímu kohoutku. Voda tělesné teploty by se měla pomalu nechat naplnit střevní trakt, dokud nevytéká ze žaludeční trubice. Tento proces by měl pokračovat, dokud není tekutina čirá. TENTO POSTUP BY MĚL BÝT PROVÁDĚN POUZE POD PŘÍMÝM DOHLEDEM VETERINÁRNÍHO LÉKAŘE. Předanestetická dávka atropinu (0.02 mg/kg) by měl být podán, pokud není kontraindikován, k uvolnění hladkého svalstva gastrointestinálního traktu a k prevenci distenze břicha. Komplikace zákroku zahrnují rupturu střeva a možnou gastroenteritidu.

Dokonalosti a nedokonalosti dekontaminace

Do

Ošetřujte pacienta, ne jed.
Před pokusem o dekontaminační postupy stabilizujte zvíře.
Zjistěte si kompletní anamnézu zvířete a údaje o expozici.
Mějte na své klinice po ruce telefonní číslo ASPCA APCC.
1-888-4ANI-HELP

Nezacházejte

do záchvatu zvířete. (Vždy nejprve zvíře stabilizujte.)
Používejte sůl jako emetický prostředek.
Vyvolávejte emezi u záchvatovitého, extrémně stimulovaného nebo hyperaktivního zvířete.
Vyvolávejte emezi u zvracejícího zvířete.
Vyvolávejte emezi u silně letargického, komatózního nebo oslabeného pacienta.
Vyvolat emezi u zvířete, které nedávno prodělalo operaci břicha.
Vyvolat emezi u zvířete, které má megaesofagus.
Vyvolat emezi při požití žíraviny.
Vyvolat emezi při požití uhlovodíku/ ropného destilátu. (Ve většině případů)
Vyvolat zvracení u ptáka, králíka, potkana, koně nebo přežvýkavce.
Použít apomorfin jako emetický prostředek u kočky. (To je sporné.)
Podejte xylazin nebo apomorfin jako emetikum u zvířete v depresi.
Podejte aktivní uhlí u většiny těžkých kovů, žíravin nebo ropných destilátů.
Podejte aktivní uhlí zvracejícímu zvířeti.
Podejte aktivní uhlí zvířeti v ileu nebo při žaludeční obstrukci.
Podejte katartikum dehydratovanému zvířeti nebo zvířeti s průjmem.
Použijte katartikum ve formě síranu hořečnatého u zvířete s poškozenými ledvinami.
Použijte předem namíchané klystýrové roztoky, jako jsou hypertonické fosfátové roztoky.
Provádějte výplach žaludku bez použití endotracheální sondy s manžetou.

Léky běžně používané v toxikologii

Léky používané k dekontaminaci

Peroxid vodíku
Syrup. Ipekaku
Apomorfin (pouze u psů)
Xylazin (Rompun ®)
Aktivní uhlí (Liqui Char Vet ®)
Katartika (Sorbitol, Síran hořečnatý, Síran sodný)

Léky používané ke kontrole třesu nebo záchvatů

Diazepam (Valium ®)
Barbituráty (Pentobarbital/Fenobarbital)
Metokarbamol (Robaxin ®)
Inhalační anestetika

Různé léky

Yohimbin hydrochlorid
Pyridoxin
Flumazenil (Romazicon®)
N-acetylcystein (Mucomyst ®)
Naloxon (Narcan®)
Digibind ®
Propranolol (Inderal ®)
Metoprolol (Lopressor®)
Atropin
2-PAM, pralidoxim-chlorid (Protopam®)
Fenotiaziny (Chlorpromazin/Acepromazin)
Methylenová modř
Vitamin K1
4 MP, fomepizol (Antizole-Vet ®)
Etanol
Pamidronát
Kalcitonin
Bikarbonát sodný
Cholestyramin
Ochranné látky pro trávicí trakt (misoprostol, karafát, H2-blokátory)
Fysostigmin
Vitamín C
Glukonát vápenatý
Furosemid
Chlorid amonný

Chelator

Succimer (Chemet ®) Lead, Arzen, rtuť
Deferoxamin mesylát (Desferal ®) Železo
Vápník EDTA Olovo
D- penicilamin Rtuť a olovo
BAL in Oil ® (British Anti-Lewisite nebo dimerkaprol) Olovo, arzen, Rtuť

Různé

EGT- Ethylene Glycol Test Kit
1-800-874-9764

*** Výše uvedené informace jsou částečným seznamem léčiv používaných ve veterinární toxikologii. Upozorňujeme, že tento seznam není úplný.