Abstrakt
Striktury sekundárně vzniklé v důsledku traumat močovodu patří mezi komplikace urogynekologických operací. Prezentujeme případ 43leté ženy, která před rokem podstoupila laparoskopickou ligaci vejcovodů a byla přijata na naše oddělení s opakovanými bolestmi v boku a třísle. Brzy se zjistilo, že steh přetáhl močovod z laterální serózy horní části na laterální serózu dolní části a způsobil dilataci proximálního a středního močovodu v důsledku předchozí operace, zatímco na lumen močovodu nedošlo k žádnému poškození. Následně byla provedena úspěšná rekonstrukce pomocí otevřené ureteroureterostomie.
1. Úvod
Poškození močovodu a sekundární striktury jsou známými komplikacemi urogynekologických operací. Ureterální stenting a endoskopická balónková dilatace jsou účinné techniky, které lze použít k řešení ureterálních striktur po komplikacích urogynekologické operace a vyhnout se dalšímu chirurgickému zákroku. V případech, kdy tyto techniky řešení distální obstrukce nebyly úspěšné, se používá reimplantace ureteru s laparotomií a v poslední době i laparoskopie. Prezentujeme případ 43leté ženy, která před rokem podstoupila laparoskopický podvaz vejcovodů a po operaci bylo zaznamenáno zalomení levého močovodu.
2. Případ
43letá žena, která dříve podstoupila laparoskopický podvaz vejcovodů, se dostavila s opakovanými bolestmi levého boku a třísla. Bolest byla silného charakteru. Podobnou příhodu měla tři měsíce před prezentací. Tehdejší příznaky byly zmírněny analgetiky, antibiotiky a infuzemi. V předchozím roce se také vyskytly tři infekce močových cest po laparoskopickém podvázání vejcovodů a byly léčeny antibioterapií. Byla zjištěna tepová frekvence 90/min, dechová frekvence 34 cyklů/min a krevní tlak 110/90 mmHg. Vyšetření břicha odhalilo citlivost v levé lumbální a levé hypochondrické oblasti. V břiše nebyly hmatné žádné útvary. Kardiovaskulární, neurologické vyšetření bylo v zásadě normální. Ultrazvukové vyšetření odhalilo hydronefrózu levé ledviny 2. stupně. Po neúspěšném pokusu o retrográdní balónkovou dilataci a zavedení ureterálního stentu do levého močovodu z důvodu hydronefrózy byla odeslána k dalšímu řešení do našeho centra. V tomto centru byl proveden IVU (intravenózní urogram) i retrográdní ureterogram k určení místa a stupně striktury (obr. 1).
Exkreční urografie prokázala dilataci levého močovodu.
V naší nemocnici byla zpočátku plánována ureteroskopie pod kontrolou dvojitého J stentu. Pomocí fluoroskopie byl zaveden double J stent o velikosti 4,8 fr, jak je znázorněno na obrázku 2. Po 2 měsících sledování byla na ultrasonografii patrná regrese hydronefrózy. Bolesti však přetrvávaly i nadále. Po projednání přínosů a rizik různých léčebných modalit byla naplánována otevřená chirurgická explorace. Explorace byla provedena levým Gibsonovým řezem. Byla zjištěna dilatace proximálního a středního močovodu a oblast striktury v distálním močovodu o délce téměř 5 cm. Zajímavé bylo, že tvar močovodu v této oblasti připomínal písmeno Omega (), a při exploraci se zjistilo, že močovod byl přetažen stehem z laterální serózy horní části na laterální serózu dolní části, jak je patrné z obrázku č. 3. Také luminální segment močovodu byl neporušený, takže bylo možné zavést double j stent. Intraoperačně byla zúžená oblast excidována a byla provedena úspěšná rekonstrukce otevřenou ureteroureterostomií. Pacient zůstává 2 měsíce po zákroku asymptomatický, s normálním sonografickým vyšetřením ledvin.
Tvar dolního močovodu podobný omegě po zavedení double J katétru.
Intraoperačně je patrné zalomení močovodu jako tvar Omega v důsledku šití.
3. Diskuse
Močovod je poraněn při 1-2 % rutinních gynekologických pánevních operací . Poranění se může zhojit spontánně nebo může být doprovázeno iatrogenní píštělí až v 10 % případů . Další komplikací těchto poranění jsou striktury, které mohou obturovat horní močový systém . Strikturám dolního močovodu je třeba věnovat okamžitou pozornost, aby byl zajištěn bezproblémový odtok moči z ledvinné jednotky. U iatrogenních poranění dolních močovodů zahrnuje běžná praxe především pokus o zavedení ureterálního stentu nebo nefrostomie a odložení definitivní rekonstrukce na pozdější dobu . Definitivní rekonstrukce se liší od endoskopických postupů k otevřeným a laparaskopickým přístupům vzhledem k mnoha faktorům, jako je doba stanovení diagnózy, umístění a délka poranění, přítomnost chirurgického nebo lékařského onemocnění, zkušenosti chirurga atd . Léčba se postupně posunula od ureteroneocystostomie nebo ureteroureterostomie prováděné laparotomií k méně invazivním možnostem léčby, jako je ureterální stenting nebo dilatace v případě striktury, stenting pod laparoskopickou kontrolou a laparoskopické šití lacerací, laparoskopická ureterální reanastomóza nebo laparoskopická ureteroneocystostomie a ureteroureterostomie .
Částečné a segmentální stenózy lze léčit endoskopickými postupy, jako je dilatace nebo vnitřní ureterotomie se zavedením dvojitého J katétru, s dobrými následnými výsledky. Vzhledem k minimální invazivitě a přijatelným dlouhodobým výsledkům je jednoduchá retrográdní balónková dilatace účinnou metodou léčby benigní ureterální striktury s krátkým segmentem (≤ 2 cm) a kratší doba trvání stentování (3 týdny) je schůdná. Úspěšnost tohoto zákroku se pohybuje od 20 % do 85 % .
U našeho pacienta byl na předoperačních snímcích segment močovodu dlouhý téměř 5 cm a plánovali jsme otevřenou operaci (ureteroureterostomii). Hlavním důvodem pro volbu této techniky byly naše klinické zkušenosti, protože ve zkušených centrech může být laparoskopická rekonstrukce první možností . V případě totální komplexní stenózy jsou nutné zákroky rekonstrukční technikou a ideální doba pro provedení této rekonstrukce zůstává kontroverzní. Někteří autoři doporučují minimální dobu 6 týdnů po úrazu před provedením nového chirurgického výkonu v případech lézí způsobených chirurgickým traumatem, aby došlo k maximálnímu odeznění zánětlivého procesu. V našem případě nebylo třeba přemýšlet o volitelné době pro operaci, protože předchozí gynekologická operace proběhla téměř před rokem. Od laparoskopického podvázání trubice do vzniku příznaků uplynula dlouhá doba a podle našeho názoru to bylo proto, že šití prošlo pouze serózní částí močovodu a luminální část byla neporušená, takže při prvním zákroku byl snadno zaveden katétr DJ 4,8 fr. Hlavním problémem byla serózní sutura, která přiblížila horní a dolní laterální serózní část močovodu a došlo k zalomení ve tvaru omega. Tento problém mohlo vyřešit pouze přerušení laterálního šití, ale došlo k intenzivní fibrotické reakci okolní tkáně a močovod byl dostatečně dlouhý pro snadnou rekonstrukci, takže fibrotický segment byl vyříznut a byla provedena ureteroureterostomie.
Gynekologické operace představují více než 50 % všech poranění močovodu v důsledku operace, ke zbývajícím dochází při kolorektálních, všeobecných, cévních a urologických operacích . V rámci laparoskopické chirurgie by se mělo zvýšit povědomí o ochraně močovodu. Ačkoli většina operačních komplikací se vyskytla u pokročilých operačních výkonů a navzdory pokročilé technologii a zkušenostem zůstávají komplikace během instalační fáze laparoskopie příčinou různých morbidit i u jednodušších operací, jako je například podvázání vejcovodů.
V případě dlouhotrvajících bolestivých recidivujících infekcí močových cest je třeba mít na paměti zánětlivou reakci nebo trauma, které nezasáhne lumen močovodu. Striktura vzniká, když se močovod s nedostatečným krevním zásobením, často z určitého typu disekce, hojí jizevnatou tkání. Běžně se vyskytují bolesti boku nebo břicha a infekce močových cest/pyelonefritida. Striktury močovodu, které jsou diagnostikovány do 6 až 12 týdnů a jsou relativně krátké, lze úspěšně řešit balónkovou dilatací nebo endoskopickým řezem a stentováním . V případě endoskopického selhání, kdy je striktura objevena pozdě, v obzvláště husté nebo dlouhé části nebo je vyvolána radiací, je nutné otevřené nebo laparoskopické chirurgické řešení.