Abstract
Strikturen als Folge von Verletzungen des Harnleiters gehören zu den Komplikationen der urogynäkologischen Chirurgie. Wir stellen eine 43-jährige Frau vor, die vor einem Jahr eine laparoskopische Tubenligatur hatte und mit wiederkehrenden Flanken- und Leistenschmerzen in unsere Abteilung eingeliefert wurde. Es wurde schnell klar, dass eine Naht den Harnleiter von der lateralen Serosa des oberen Teils zur lateralen Serosa des unteren Teils gezogen hatte, was zu einer Dilatation des proximalen und mittleren Harnleiters aufgrund der früheren Operation führte, während das Harnleiterlumen nicht beschädigt war. Folglich wurde eine erfolgreiche Rekonstruktion mit offener Ureteroureterostomie durchgeführt.
1. Einleitung
Ureterverletzungen und sekundäre Strikturen sind bekannte Komplikationen der urogynäkologischen Chirurgie. Ureterstenting und endoskopische Ballondilatation sind wirksame Techniken, die zur Behandlung von Ureterstrikturen nach urogynäkologischen Operationen eingesetzt werden können und weitere chirurgische Eingriffe vermeiden. In Fällen, in denen diese Techniken zur Behandlung einer distalen Obstruktion nicht erfolgreich waren, wurde eine Reimplantation des Harnleiters mit Laparotomie und in letzter Zeit mit Laparoskopie durchgeführt. Wir stellen den Fall einer 43-jährigen Frau vor, bei der vor einem Jahr eine laparoskopische Eileiterligatur durchgeführt wurde und bei der nach der Operation eine Abknickung des linken Harnleiters festgestellt wurde.
2. Fall
Eine 43-jährige Frau, bei der zuvor eine laparoskopische Eileiterligatur durchgeführt worden war, stellte sich mit wiederkehrenden Schmerzen in der linken Flanke und in der Leiste vor. Die Schmerzen waren schwerwiegend. Einen ähnlichen Vorfall hatte sie bereits drei Monate vor der Vorstellung. Damals wurden die Symptome mit Analgetika, Antibiotika und Infusionen gelindert. Auch drei Harnwegsinfektionen traten im Vorjahr nach der laparoskopischen Eileiterunterbindung auf und wurden mit einer Antibiotherapie behandelt. Es wurden eine Pulsfrequenz von 90/min, eine Atemfrequenz von 34 Zyklen/min und ein Blutdruck von 110/90 mmHg festgestellt. Bei der abdominalen Untersuchung wurde ein Druckgefühl in der linken Lendengegend und im linken Hypochondrium festgestellt. Im Bauchraum waren keine Massen zu ertasten. Die kardiovaskulären und neurologischen Untersuchungen waren im Wesentlichen normal. Die Ultraschalluntersuchung ergab eine Hydronephrose des Grades 2 in der linken Niere. Nach einem erfolglosen Versuch einer retrograden Ballondilatation und der Einlage eines Ureterstents in den linken Harnleiter wegen der Hydronephrose wurde sie zur weiteren Behandlung in unser Zentrum überwiesen. Sowohl ein IVU (intravenöses Urogramm) als auch ein retrogrades Ureterogramm wurden durchgeführt, um den Ort und den Grad der Striktur in diesem Zentrum zu bestimmen (Abbildung 1).
Die retrograde Urographie zeigte eine Dilatation des linken Harnleiters.
In unserem Krankenhaus wurde zunächst ein ureteroskopiegeführter Doppel-J-Stent geplant. Ein 4,8 fr Doppel-J-Stent wurde mit Hilfe der Fluoroskopie eingesetzt (siehe Abbildung 2). Nach einer Nachbeobachtungszeit von 2 Monaten wurde im Ultraschall eine Rückbildung der Hydronephrose festgestellt. Die Schmerzen hielten jedoch weiter an. Nach Erörterung der Vorteile und Risiken der verschiedenen Behandlungsmethoden wurde eine offene chirurgische Exploration geplant. Die Exploration erfolgte über eine linke Gibson-Inzision. Es wurde eine Dilatation des proximalen und mittleren Harnleiters und ein Bereich mit einer Striktur im distalen Harnleiter von fast 5 cm Länge festgestellt. Interessanterweise hatte der Harnleiter in diesem Bereich die Form eines Omegas (), und bei der Untersuchung stellte sich heraus, dass eine Naht den Harnleiter von der lateralen Serosa des oberen Teils zur lateralen Serosa des unteren Teils gezogen hatte, wie in Abbildung 3 zu sehen ist. Auch das Luminalsegment des Harnleiters war intakt, so dass ein Doppel-J-Stent eingesetzt werden konnte. Intraoperativ wurde der strikturierte Bereich exzidiert und eine erfolgreiche Rekonstruktion mit offener Ureteroureterostomie durchgeführt. Der Patient ist 2 Monate nach dem Eingriff weiterhin asymptomatisch, mit normalem Nierensonogramm.
Die Omega-ähnliche Form des unteren Harnleiters nach Einsetzen des Doppel-J-Katheters.
Intraoperativ ist eine Knickung des Harnleiters in Omega-Form durch die Naht zu sehen.
3. Diskussion
Der Harnleiter wird bei 1-2% der gynäkologischen Routineoperationen im Beckenbereich verletzt. Die Verletzung kann spontan ausheilen oder in bis zu 10 % der Fälle von einer iatrogenen Fistel begleitet sein. Eine weitere Komplikation dieser Verletzungen sind Strikturen, die den oberen Harntrakt blockieren können. Strikturen des unteren Harnleiters müssen sofort behandelt werden, um einen ungehinderten Abfluss des Urins aus der Niereneinheit zu gewährleisten. Bei iatrogenen Verletzungen des unteren Harnleiters wird in der konventionellen Praxis in erster Linie ein Ureterstent oder eine Nephrostomie versucht und die definitive Rekonstruktion für ein Intervall aufgeschoben. Die endgültige Rekonstruktion unterscheidet sich von den endoskopischen Verfahren zu offenen und laparaskopischen Ansätzen aufgrund vieler Faktoren wie dem Zeitpunkt der Diagnose, der Lage und der Länge der Verletzung, dem Vorhandensein chirurgischer oder medizinischer Erkrankungen, der Erfahrung des Chirurgen und so weiter. Die Behandlung hat sich schrittweise von der laparotomisch durchgeführten Ureteroneozystostomie oder Ureteroureterostomie zu weniger invasiven Behandlungsoptionen wie dem Stenting oder der Dilatation des Harnleiters im Falle einer Striktur, dem Stenting unter laparoskopischer Führung und dem laparoskopischen Nähen von Rissen, der laparoskopischen Reanastomose des Harnleiters oder der laparoskopischen Ureteroneozystostomie und Ureteroureterostomie verlagert .
Partielle und segmentale Stenosen können durch endoskopische Verfahren wie Dilatation oder interne Ureterotomie mit Platzierung eines Doppel-J-Katheters mit guten Nachsorgeergebnissen behandelt werden. In Anbetracht der minimalen Invasivität und des akzeptablen Langzeitergebnisses ist die einfache retrograde Ballondilatation eine wirksame Behandlungsmethode für gutartige Harnleiterstrikturen mit einem kurzen Segment (≤2 cm), und eine kürzere Dauer des Stentings (3 Wochen) ist praktikabel. Die Erfolgsrate dieses Verfahrens schwankt zwischen 20 % und 85 % .
Bei unserem Patienten war das Segment des Harnleiters auf den präoperativen Bildern fast 5 cm lang und wir planten eine offene Operation (Ureteroureterostomie). Der Hauptgrund für die Wahl dieser Technik war unsere klinische Erfahrung, da die laparoskopische Rekonstruktion in erfahrenen Zentren die erste Option sein könnte. Rekonstruktionstechniken sind bei komplexen Gesamtstenosen erforderlich, und der ideale Zeitpunkt für die Durchführung dieser Rekonstruktion bleibt umstritten. Einige Autoren empfehlen, bei Läsionen, die durch ein chirurgisches Trauma verursacht wurden, mindestens 6 Wochen nach der Verletzung zu warten, bevor ein neuer chirurgischer Eingriff durchgeführt wird, um eine maximale Abheilung des Entzündungsprozesses zu ermöglichen. In unserem Fall war es nicht notwendig, über den fakultativen Zeitpunkt für eine Operation nachzudenken, da die vorherige gynäkologische Operation fast ein Jahr zurücklag. Von der laparoskopischen Schlauchligatur bis zum Auftreten der Symptome verging eine lange Zeit, was unserer Meinung nach darauf zurückzuführen war, dass die Naht nur den serösen Teil des Harnleiters durchdrungen hatte und der luminale Teil intakt war, so dass ein 4,8 fr DJ-Katheter beim ersten Eingriff problemlos eingeführt werden konnte. Das Hauptproblem war eine Serosanaht, die die oberen und unteren lateralen Serosanteile des Ureters näher zusammenbrachte, so dass die Knickstelle in Omega-Form auftrat. Nur das Durchtrennen der seitlichen Naht könnte das Problem lösen, aber es gab eine starke fibrotische Reaktion des umgebenden Gewebes und der Harnleiter war lang genug für eine einfache Rekonstruktion, so dass das fibrotische Segment herausgeschnitten und eine Ureteroureterostomie durchgeführt wurde.
Mehr als 50 Prozent aller Harnleiterverletzungen infolge einer Operation entfallen auf die gynäkologische Chirurgie, die übrigen treten bei kolorektalen, allgemeinen, vaskulären und urologischen Operationen auf. Das Bewusstsein für den Schutz des Harnleiters sollte in der laparoskopischen Chirurgie gestärkt werden. Obwohl die meisten operativen Komplikationen bei fortgeschrittenen Eingriffen und trotz der fortgeschrittenen Technologie und Erfahrung aufgetreten sind, bleiben Komplikationen während der Installationsphase der Laparoskopie auch bei einfacheren Eingriffen wie der Eileiterligatur eine Ursache für verschiedene Morbiditäten.
Eine Entzündungsreaktion oder ein Trauma, das das Harnleiterlumen nicht beeinträchtigt, muss bei lang anhaltenden Schmerzen und wiederkehrenden Harnwegsinfektionen in Betracht gezogen werden. Eine Striktur entsteht, wenn ein mangelhaft durchbluteter Harnleiter, oft durch eine bestimmte Art von Dissektion, durch Narbengewebe abheilt. Seiten- oder Unterleibsschmerzen und Harnwegsinfektionen/Pyelonephritis sind häufig. Ureterstrikturen, die innerhalb von 6 bis 12 Wochen diagnostiziert werden und relativ kurz sind, können durch Ballondilatation oder endoskopische Inzision und Stenting erfolgreich behandelt werden. Bei endoskopischen Misserfolgen, wenn die Striktur spät entdeckt wird, besonders dicht oder lang ist oder durch Strahlung verursacht wird, ist eine offene oder laparoskopische chirurgische Reparatur erforderlich.