Abstract
Stricture secondarie a traumi dell’uretere sono alcune delle complicazioni della chirurgia uroginecologica. Presentiamo una donna di 43 anni che aveva una storia di legatura tubarica laparoscopica un anno fa ed è stata ricoverata nel nostro reparto con dolori ricorrenti al fianco e all’inguine. Si è capito subito che una sutura aveva tirato l’uretere dalla sierosa laterale della parte superiore alla sierosa laterale della parte inferiore causando una dilatazione del prossimale e del medio dell’uretere a causa dell’intervento precedente mentre non c’era nessun danno sul lume ureterale. Di conseguenza è stata eseguita con successo la ricostruzione con ureteroureterostomia aperta.
1. Introduzione
Le lesioni ureterali e le stenosi secondarie sono complicazioni note della chirurgia uroginecologica. Lo stenting ureterale e la dilatazione endoscopica con palloncino sono tecniche efficaci che possono essere utilizzate per la gestione delle stenosi ureterali dopo le complicanze della chirurgia uroginecologica ed evitano ulteriori interventi chirurgici. Nei casi in cui tali tecniche per la gestione dell’ostruzione distale non hanno avuto successo, sono stati utilizzati il reimpianto ureterale con laparotomia e recentemente la laparoscopia. Presentiamo un caso di una donna di 43 anni che ha avuto una storia di legatura tubarica laparoscopica un anno fa e dopo l’intervento è stato notato un restringimento dell’uretere sinistro.
2. Caso
Una donna di 43 anni che ha avuto in precedenza una legatura tubarica laparoscopica, ha presentato un dolore ricorrente al fianco sinistro e inguinale. Il dolore era di natura grave. Aveva avuto un episodio simile tre mesi prima della presentazione. I sintomi a quel tempo sono stati alleviati con analgesici, antibiotici e infusioni. Anche tre infezioni del tratto urinario si sono verificate nell’anno precedente dopo la legatura tubarica laparoscopica e trattate con antibiotici. La frequenza del polso era di 90/min, la frequenza respiratoria di 34 cicli/min e la pressione sanguigna di 110/90 mmHg. L’esame addominale ha rivelato tenerezza nelle regioni lombare e ipocondriale sinistra. Nessuna massa era palpabile nell’addome. Gli esami cardiovascolari e neurologici erano essenzialmente normali. L’ecografia ha rivelato un’idronefrosi di grado 2 del rene sinistro. È stata inviata al nostro centro per un’ulteriore gestione, dopo un tentativo infruttuoso di dilatazione retrograda con palloncino e l’inserimento di uno stent ureterale nell’uretere sinistro a causa dell’idronefrosi. Sia un IVU (urogramma intravenoso) che un ureterogramma retrogrado sono stati eseguiti per determinare il sito e il grado della stenosi in quel centro (Figura 1).
L’urografia escretoria ha mostrato una dilatazione dell’uretere sinistro.
Nel nostro ospedale è stato pianificato inizialmente uno stenting a doppio J guidato dall’ureteroscopia. Uno stent a doppio J di 4,8 fr è stato inserito con l’aiuto della fluoroscopia come mostrato nella figura 2. Dopo 2 mesi di follow-up, la regressione dell’idronefrosi è stata vista all’ecografia. Ma il dolore persisteva. Dopo aver discusso i benefici e i rischi delle varie modalità di trattamento, è stata pianificata un’esplorazione chirurgica aperta. L’esplorazione è stata fatta attraverso un’incisione Gibson sinistra. La dilatazione dell’uretere prossimale e medio e un’area di stenosi è stata osservata nell’uretere distale di quasi 5 cm di lunghezza. È interessante notare che la forma dell’uretere era come un Omega () in quella regione e come l’esplorazione è stata fatta, si è capito che una sutura ha tirato l’uretere dalla sierosa laterale della parte superiore alla sierosa laterale della parte inferiore come si vede nella Figura 3. Anche il segmento luminale dell’uretere era intatto in modo da poter inserire uno stent a doppio j. Intraoperativamente l’area stenotica è stata escissa ed è stata eseguita con successo una ricostruzione con ureteroureterostomia aperta. Il paziente rimane asintomatico, con ecografia renale normale, 2 mesi dopo l’intervento.
La forma ad Omega dell’uretere inferiore dopo l’inserimento del catetere a doppio J.
Intraoperativamente si vede una piegatura dell’uretere a forma di Omega a causa della sutura.
3. Discussione
L’uretere è ferito nell’1-2% delle operazioni pelviche ginecologiche di routine. La lesione può guarire spontaneamente o può essere accompagnata da una fistola iatrogena nel 10% dei casi. Un’altra complicazione di queste lesioni sono le stenosi che possono ostruire il sistema urinario superiore. Le stenosi ureteriche inferiori necessitano di attenzione immediata per garantire il drenaggio senza ostacoli dell’urina dall’unità renale. Nelle lesioni ureteriche inferiori iatrogene la pratica convenzionale comporta il tentativo di uno stent ureterale o di una nefrostomia in primo luogo, rinviando la ricostruzione definitiva per un intervallo. La ricostruzione definitiva differisce dalle procedure endoscopiche agli approcci aperti e laparascopici a causa di molti fattori come il momento della diagnosi, la posizione e la lunghezza della lesione, la presenza di malattie chirurgiche o mediche, l’esperienza del chirurgo, e così via. Il trattamento si è progressivamente spostato dall’ureteroneocistostomia o ureteroureterostomia eseguita tramite laparotomia a opzioni di trattamento meno invasive come lo stenting ureterale o la dilatazione in caso di stenosi, lo stenting sotto guida laparoscopica e la sutura laparoscopica delle lacerazioni, la rianastomosi ureterale laparoscopica o l’ureteroneocistostomia e ureteroureterostomia laparoscopiche.
Le stenosi parziali e segmentali possono essere trattate con procedure endoscopiche come la dilatazione o l’ureterotomia interna con posizionamento di catetere a doppio J con buoni risultati di follow-up. Considerando la sua minima invasività e l’accettabile risultato a lungo termine, la semplice dilatazione retrograda con palloncino è una modalità di trattamento efficace per la stenosi ureterale benigna con un segmento corto (≤2 cm), e una durata più breve dello stenting (3 settimane) è fattibile. Il tasso di successo di tale procedura varia dal 20% all’85% .
Nel nostro paziente il segmento dell’uretere era lungo quasi 5 cm nelle immagini preoperatorie e abbiamo pianificato una chirurgia aperta (ureteroureterostomia). La ragione principale per la scelta di tale tecnica è stata la nostra esperienza clinica, poiché la ricostruzione laparoscopica potrebbe essere la prima opzione nei centri esperti. Le procedure della tecnica di ricostruzione sono necessarie per la stenosi totale complessa e il tempo ideale per eseguire questa ricostruzione rimane controverso. Alcuni autori raccomandano un tempo minimo di 6 settimane dopo la lesione prima di eseguire un nuovo intervento chirurgico nei casi di lesioni causate da un trauma chirurgico, al fine di consentire la massima risoluzione del processo infiammatorio. Nel nostro caso non c’era bisogno di pensare al tempo opzionale per l’intervento chirurgico, dato che il precedente intervento ginecologico risale a quasi un anno fa. C’è stato un lungo tempo dalla legatura laparoscopica del tubo alla comparsa dei sintomi e, secondo noi, è stato perché la sutura aveva attraversato solo la parte sierosa dell’uretere e la parte luminale era intatta in modo che un catetere DJ da 4,8 fr fosse facilmente inserito nella prima procedura. Il problema principale era una sutura sierosa che avvicinava le parti sierose laterali superiori e inferiori dell’uretere e la piegatura avveniva in forma di omega. Solo il taglio della sutura laterale potrebbe risolvere il problema, ma c’era un’intensa reazione fibrotica del tessuto circostante e l’uretere era abbastanza lungo per una facile ricostruzione in modo che il segmento fibrotico è stato escisso e l’ureteroureterostomia è stata eseguita.
La chirurgia ginecologica rappresenta più del 50 per cento di tutte le lesioni ureterali derivanti da un intervento, mentre il resto si verifica durante la chirurgia colorettale, generale, vascolare e urologica. La consapevolezza della protezione dell’uretere dovrebbe essere migliorata nella chirurgia laparoscopica. Anche se la maggior parte delle complicazioni operative si è verificata in procedure operative avanzate e nonostante la tecnologia avanzata e l’esperienza, le complicazioni durante la fase di installazione della laparoscopia rimangono una causa di diverse morbilità anche in interventi più semplici come la legatura delle tube.
Una reazione infiammatoria o un trauma che non colpisce il lume ureterale deve essere tenuto presente in caso di dolore di lunga durata infezioni ricorrenti del tratto urinario. La strozzatura si sviluppa quando un uretere con carenza di sangue, spesso a causa di un certo tipo di dissezione, si cicatrizza con tessuto cicatriziale. Il dolore laterale o addominale e l’infezione del tratto urinario/pielonefrite sono comunemente visti. Le stenosi ureterali che vengono diagnosticate entro 6-12 settimane e sono relativamente corte in lunghezza, possono essere gestite con successo mediante dilatazione con palloncino o incisione endoscopica e stenting. Per i fallimenti endoscopici, quando la stenosi è scoperta tardivamente, in modo particolarmente denso o lungo, o indotta da radiazioni, è necessaria una riparazione chirurgica aperta o laparoscopica.