要旨
泌尿器科手術では尿管の外傷に伴う二次性狭窄が合併症として挙げられる． 今回われわれは，1年前に腹腔鏡下卵管結紮術の既往があり，再発性の脇腹・鼠径部痛で当科を受診した43歳女性を紹介する。 尿管内腔に損傷はなく，前回の手術により縫合糸が尿管を上部の外側漿膜から下部の外側漿膜に引き込み，近位・中位尿管の拡張をきたしていることがすぐに判明した． その結果、開腹による尿管尿管吻合術で再建に成功した
1. はじめに
尿管損傷と二次狭窄は泌尿器科手術の合併症として知られています。 尿管ステント留置術や内視鏡的バルーン拡張術は，婦人科手術後の尿管狭窄の管理に用いることができ，さらなる外科的介入を避けることができる有効な手技である。 このような遠位閉塞に対する治療がうまくいかない場合、開腹による尿管再移植術や最近では腹腔鏡手術が行われるようになってきている。 今回は1年前に腹腔鏡下卵管結紮術を施行し、術後に左尿管のkinkingを認めた43歳女性の症例を紹介する。 症例
43歳女性、以前腹腔鏡下卵管結紮術を施行したが、左脇腹痛と鼠径部の痛みが再発し来院した。 痛みは強いものであった。 来院の3か月前にも同様の症状があった。 その時は鎮痛剤、抗生物質、点滴で症状は緩和された。 また、腹腔鏡下卵管結紮術後、前年に3回の尿路感染症を発症し、抗生物質で治療している。 脈拍90/分、呼吸数34回/分、血圧110/90mmHgを検出。 腹部診察では左腰部と左季肋部に圧痛を認めた。 腹部には腫瘤を認めない． 心血管、神経学的検査は基本的に正常であった。 超音波検査で左腎臓の水腎症はGrade 2であった。 水腎症のため左尿管に逆行性バルーン拡張術と尿管ステント挿入を試みたが失敗し，さらなる管理のため当センターに紹介された． 同センターで狭窄部位と程度を判断するためにIVU（静脈内ウログラム）と逆行性尿管造影の両方が実施された（図1）。
当院では当初尿管鏡ガイド下ダブルJステント留置が計画された。 図2に示すように、透視下で4.8FrのダブルJステントが挿入された。 2ヶ月後の経過観察では、超音波検査で水腎症の退縮が認められました。 しかし、痛みは持続していた。 様々な治療法の利点と危険性を検討した結果、開腹手術が計画された。 左Gibson切開で探査が行われた。 近位尿管と中位尿管の拡張と遠位尿管に5cm近い狭窄域を認めた。 興味深いことに、その部分の尿管の形状はΩ（オメガ）のようであり、探査を進めるうちに、図3に見られるように、縫合糸が尿管を上部の外側漿膜から下部の外側漿膜へと引っ張っていることが理解された。 また、尿管内腔は無傷であったため、ダブルJステントを挿入することができた。 術中に狭窄部を切除し、開腹尿管尿管吻合術を行い再建に成功した。 術後2ヶ月経過した現在も腎超音波検査は正常であり、無症状である。
3.考察
通常の婦人科骨盤手術では1-2%で尿管を損傷する。 この損傷は自然に治癒することもあれば、最大10%の症例で異所性瘻孔を伴うこともある。 これらの損傷によるもうひとつの合併症は上部尿路系を閉塞する狭窄である。 下部尿管狭窄は、腎臓からの尿の排出を妨げないように早急に対処する必要がある。 異所性下部尿管損傷では、従来は主に尿管ステントまたは腎瘻造設術を試み、最終的な再建はしばらく先延ばしにしていた。 確定再建は、診断時期、損傷部位や長さ、外科的・内科的疾患の有無、術者の経験など多くの要因によって、内視鏡手術、開腹手術、腹腔鏡手術など様々なアプローチがある … 治療法も開腹による尿管瘤切開術や尿管尿管瘤切開術から、狭窄がある場合の尿管ステント留置術や拡張術、腹腔鏡下ステント留置術や腹腔鏡下裂傷縫合術、腹腔鏡下尿管再吻合術、腹腔鏡下尿管瘤・尿管瘻術など侵襲性が低い治療法へ徐々に移行しています …。
部分的、分節的な狭窄に対しては、内視鏡的に拡張術やダブルJカテーテルを用いた内尿管切開術を行い、良好な経過観察を行うことができる。 また、ステント留置期間も3週間程度で済む。 その手術の成功率は20%から85%と様々である.
この患者の場合、術前の画像では尿管セグメントの長さが5cm近くあったため、開腹手術（尿管尿管吻合術）を計画しました。 経験豊富な施設では腹腔鏡下再建術が第一選択となることもあるため、このような術式を選択したのは我々の臨床経験が主な理由であった。 再建術は全複合狭窄に対して行われるが、その理想的な実施時期についてはまだ議論の余地がある。 外科的外傷による病変の場合、炎症過程を最大限回復させるために、新たな外科的手術を行う前に最低でも受傷後6週間の期間をおくことを推奨する著者もいる。 我々の場合、前回の婦人科手術が1年近く前であったため、手術の選択時期について考える必要はなかった。 腹腔鏡下結紮術から症状が出るまで時間がかかったのは、縫合が尿管の漿膜部しか通っておらず、管腔部が無傷だったため、初回手術で4.8FrのDJカテーテルが容易に挿入できたからだと考えています。 問題は漿膜縫合により尿管上下の漿膜部が接近し、キンクがΩ状に生じていたことである。
手術による尿管損傷は婦人科手術が全体の50％以上を占め、残りは大腸肛門、一般、血管、泌尿器科手術で発生する． 腹腔鏡手術においても、尿管保護に対する意識を高める必要がある。
長く続く痛みの再発性尿路感染症には、尿管内腔に影響を及ぼさない炎症反応や外傷を念頭に置く必要がある。 狭窄は、血液供給が不足した尿管（多くはある種の剥離による）が瘢痕組織によって治癒することで発生する。 脇腹や腹部の痛み、尿路感染症・腎盂腎炎がよくみられます。 6～12週間以内に診断され、長さが比較的短い尿管狭窄は、バルーン拡張術や内視鏡的切開術、ステント留置術でうまく対処できる場合がある。 内視鏡的治療がうまくいかなかった場合、狭窄の発見が遅かったり、特に密集していたり、長かったり、放射線が原因となっている場合は、開腹または腹腔鏡手術による修復が必要である
。