Abstract
Stricturile secundare traumatismelor ureterului sunt unele dintre complicațiile chirurgiei uroginecologice. Prezentăm o femeie în vârstă de 43 de ani, cu antecedente de ligatură laparoscopică a trompelor cu un an în urmă, care a fost internată în departamentul nostru cu dureri recurente la nivelul flancului și inghinale. În scurt timp s-a înțeles că o sutură a tras ureterul de la seroasa laterală a părții superioare la seroasa laterală a părții inferioare, cauzând dilatarea ureterului proximal și mediu din cauza intervenției chirurgicale anterioare, în timp ce nu existau leziuni la nivelul lumenului ureteral. În consecință, reconstrucția a fost realizată cu succes prin ureteroureterostomie deschisă.
1. Introducere
Leziunile ureterale și stricturile secundare sunt complicații cunoscute ale chirurgiei uroginecologice. Stentingul ureteral și dilatarea endoscopică cu balon sunt tehnici eficiente care pot fi utilizate pentru managementul stricturilor ureterale după complicații ale chirurgiei uroginecologice și evită intervenții chirurgicale suplimentare. În cazurile în care astfel de tehnici de gestionare a obstrucției distale nu au avut succes, a fost utilizată reimplantarea ureterală prin laparotomie și, recent, prin laparoscopie. Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 43 de ani care avea în antecedente o ligatură tubară laparoscopică în urmă cu un an, iar după operație s-a observat o încovoiere a ureterului stâng.
2. Caz
O femeie în vârstă de 43 de ani, care a avut anterior o ligatură tubară laparoscopică, s-a prezentat cu dureri recurente în flancul stâng și inghinale. Durerea a fost de natură severă. Ea a avut un episod similar cu trei luni înainte de prezentare. Simptomele de la acel moment au fost ameliorate cu analgezice, antibiotice și perfuzii. De asemenea, trei infecții ale tractului urinar au apărut în anul anterior după ligatura tubară laparoscopică și au fost tratate cu antibioterapie. Au fost depistate o frecvență a pulsului de 90/min, o frecvență respiratorie de 34 de cicluri/min și o tensiune arterială de 110/90 mmHg. Examenul abdominal a evidențiat sensibilitate în regiunea lombară stângă și hipocondrială stângă. Nu au fost palpabile mase în interiorul abdomenului. Examinările cardiovasculare, neurologice au fost în esență normale. Ecografia a evidențiat hidronefroza de gradul 2 a rinichiului stâng. A fost trimisă la centrul nostru pentru continuarea tratamentului, după o încercare nereușită de dilatare retrogradă cu balon și de inserție de stent ureteral la ureterul stâng din cauza hidronefrozei. Atât o UIV (urogramă intravenoasă), cât și o ureterogramă retrogradă au fost efectuate pentru a determina locul și gradul de strictură în acel centru (figura 1).
Urografia excretoare a arătat dilatarea ureterului stâng.
La spitalul nostru a fost planificat inițial un stenting dublu J ghidat prin ureteroscopie. Un stent dublu J de 4,8 fr a fost introdus cu ajutorul fluoroscopiei, așa cum se arată în figura 2. După 2 luni de urmărire, s-a observat regresia hidronefrozei la ultrasonografie. Dar durerea a persistat în continuare. După ce s-au discutat beneficiile și riscurile diferitelor modalități de tratament, a fost planificată explorarea chirurgicală deschisă. Explorarea s-a făcut printr-o incizie Gibson stângă. S-a observat dilatarea ureterului proximal și mediu și o zonă de strictură în ureterul distal cu o lungime de aproape 5 cm. Interesant este faptul că forma ureterului semăna cu un Omega () în acea regiune și, pe măsură ce s-a făcut explorarea, s-a înțeles că o sutură a tras ureterul de la serozitatea laterală a părții superioare la serozitatea laterală a părții inferioare, așa cum se vede în figura 3. De asemenea, segmentul luminal al ureterului era intact, astfel încât a putut fi introdus un stent dublu j. Intraoperator, zona strangulată a fost extirpată și s-a realizat o reconstrucție reușită cu ureteroureterostomie deschisă. Pacientul rămâne asimptomatic, cu ecografie renală normală, la 2 luni de la procedură.
Forma în formă de Omega a ureterului inferior după introducerea cateterului dublu J.
Intraoperator se observă o încovoiere a ureterului ca o formă Omega din cauza suturii.
3. Discuție
Ureterul este lezat în 1-2% din operațiile ginecologice pelviene de rutină . Leziunea se poate vindeca spontan sau poate fi însoțită de o fistulă iatrogenă în până la 10% din cazuri . O altă complicație a acestor leziuni sunt stricturile care pot obstrucționa sistemul urinar superior. Stricturile ureterice inferioare necesită o atenție imediată pentru a asigura drenajul neobstrucționat al urinei din unitatea renală. În cazul leziunilor ureterice inferioare iatrogene, practica convențională presupune încercarea unui stent ureteral sau a unei nefrostomii în primul rând, amânând reconstrucția definitivă pentru un interval de timp . Reconstrucția definitivă diferă de la procedurile endoscopice la abordările deschise și laparascopice datorită mai multor factori, cum ar fi momentul diagnosticului, localizarea și durata leziunii, prezența unei boli chirurgicale sau medicale, experiența chirurgului și așa mai departe . Tratamentul a trecut progresiv de la ureteroneocistostomia sau ureteroureterostomia efectuată prin laparotomie la opțiuni de tratament mai puțin invazive, cum ar fi stentingul ureteral sau dilatarea în caz de stenoză, stentingul sub ghidare laparoscopică și sutura laparoscopică a lacerațiilor, reanastomoza ureterală laparoscopică sau ureteroneocistostomia și ureteroureterostomia laparoscopică .
Stenozele parțiale și segmentare pot fi tratate prin proceduri endoscopice, cum ar fi dilatarea sau ureterotomia internă cu plasarea unui cateter dublu J, cu rezultate bune de urmărire. Având în vedere invazivitatea sa minimă și rezultatul acceptabil pe termen lung, dilatarea simplă cu balon retrograd este o modalitate de tratament eficientă pentru stenoza ureterală benignă cu un segment scurt (≤2 cm), iar o durată mai scurtă a stentării (3 săptămâni) este viabilă. Rata de succes a acestei proceduri variază între 20% și 85% .
La pacientul nostru, segmentul de ureter avea o lungime de aproape 5 cm în imaginile preoperatorii și am planificat o intervenție chirurgicală deschisă (ureteroureterostomie). Principalul motiv pentru alegerea acestei tehnici a fost experiența noastră clinică, deoarece reconstrucția laparoscopică ar putea fi prima opțiune în centrele cu experiență . Procedurile tehnice de reconstrucție sunt necesare pentru stenoza complexă totală și momentul ideal pentru a efectua această reconstrucție rămâne controversat. Unii autori recomandă o perioadă minimă de 6 săptămâni de la leziune înainte de efectuarea unei noi intervenții chirurgicale în cazul leziunilor cauzate de traumatisme chirurgicale, pentru a permite rezolvarea maximă a procesului inflamator. În cazul nostru nu a fost nevoie să ne gândim la timpul opțional pentru intervenția chirurgicală, deoarece intervenția chirurgicală ginecologică anterioară a avut loc cu aproape un an în urmă. A trecut mult timp de la ligatura laparoscopică a tubului până la apariția simptomelor și, în opinia noastră, acest lucru s-a datorat faptului că sutura a trecut doar prin partea seroasă a ureterului, iar partea luminală era intactă, astfel încât un cateter DJ de 4,8 fr a fost introdus cu ușurință în prima procedură. Principala problemă a fost o sutură seroasă care a adus mai aproape părțile seroase laterale superioare și inferioare ale ureterului, iar încovoierea s-a produs în formă de omega. Doar tăierea suturii laterale ar fi putut rezolva această problemă, dar a existat o reacție fibrotică intensă a țesutului înconjurător și ureterul era suficient de lung pentru o reconstrucție ușoară, astfel încât segmentul fibrotic a fost excizat și s-a efectuat ureteroureterostomia.
Chirurgia ginecologică reprezintă mai mult de 50 la sută din toate leziunile ureterale rezultate în urma unei operații, restul apărând în timpul chirurgiei colorectale, generale, vasculare și urologice . Conștientizarea protecției ureterului ar trebui să fie îmbunătățită în cadrul chirurgiei laparoscopice. Deși cele mai multe complicații operatorii au apărut în cadrul procedurilor operatorii avansate și în ciuda tehnologiei avansate și a experienței, complicațiile din timpul fazei de instalare a laparoscopiei rămân o cauză a diferitelor morbidități și în intervenții chirurgicale mai ușoare, cum ar fi ligatura tubară.
O reacție inflamatorie sau o traumă care nu afectează lumenul ureteral trebuie avută în vedere în cazul infecțiilor recurente ale tractului urinar cu dureri de lungă durată. Strictura se dezvoltă atunci când un ureter cu aport sanguin deficitar, adesea de la un anumit tip de disecție, se vindecă prin țesut cicatricial. Durerea laterală sau abdominală și infecția tractului urinar/pielonefrita sunt frecvent întâlnite. Stricturile ureterale care sunt diagnosticate în termen de 6 până la 12 săptămâni și sunt relativ scurte în lungime, pot fi gestionate cu succes prin dilatare cu balon sau prin incizie endoscopică și stenting . În cazul eșecurilor endoscopice, atunci când stenoza este descoperită târziu, în special densă sau lungă, sau indusă de radiații, este necesară o reparație chirurgicală deschisă sau laparoscopică.
.