Da fodterapeuter dagligt udfører neglekirurgiske procedurer på kontoret, diskuterer denne forfatter relevante og nye indsigter om partielle negleavulsioner samt neglebiopsi-teknikker.
Hvad enten det er en delvis negleavulsion for en indgroet tånegl eller udførelse af en barberbiopsi af en pigmentlæsion ved neglematrixen, er neglekirurgiske procedurer blandt de mere almindelige procedurer, vi udfører som fodterapeuter.
Forud for udførelse af enhver tånegleprocedure er det bydende nødvendigt at undersøge og indhente patientens samtykke. Patienterne bør præsentere sig uden neglelak eller andre pynteting på den berørte fod. Når det drejer sig om indgroede tånegle, skal man notere smerteniveauet samt tilstedeværelsen af infektion, erytem, ødem, granulationsvæv og drænage.
Det er også nyttigt at notere, om der er en underliggende biomekanisk årsag til den indgroede tånegl, som det ofte er tilfældet med halluxneglen hos en patient med en buniondeformitet. En grundig anamnese, der beskriver patientens tidligere behandling af en indgroet negl (enten af en læge eller via “badeværelseskirurgi”) og resultatet af disse procedurer bør være en del af diskussionen. Patientens sygehistorie og vaskulære status (herunder en eventuel relevant historie om Raynauds fænomen og pernio) er naturligvis afgørende for at afgøre, om patienten kan få foretaget en negleoperation.
For mistænkte tumorer, både benigne og maligne, kan en personlig og familiær historie om hudkræft være nyttig i kirurgens differentialdiagnostiske proces. I disse tilfælde bør man notere en eventuel ødelæggelse af neglepladen fra tumoren, misfarvning af neglepladen og det periunguale væv samt smerteniveauet.
Behandling af nedgroede tånegle
Nedgroede tånegle kan forårsage betydelige smerter og invaliditet for patienten.1 De kan vise sig som en smertefuld onychokryptose eller incurvation af den laterale kant af neglepladen med eller uden lateralt neglefoldsødem eller rødme. Indgroede tånegle kan også vise sig som en paronychia med smerter, fokal erytem, hævelse, drænage, granulationsvæv og mulig hypertrofi af det periunguale væv. Der findes adskillige konservative metoder, f.eks. “slant back”-proceduren, skinner, taping af den laterale neglefold og massage af neglefolden. Disse metoder kræver imidlertid tålmodighed og tid fra patientens side.
For de patienter, hvor konservativ behandling har slået fejl, eller hvor præsentationen er for alvorlig til et ikke-kirurgisk indgreb, er en delvis negleavulsion af den berørte side indiceret. Formålet med dette indgreb er at mindske bredden af neglepladen på den angribende neglegrænse for at lindre smerte og tryk. Dette kan bestemt udvides til at omfatte fjernelse/destruktion af neglematrixen enten kirurgisk eller kemisk for at forårsage langsigtet indsnævring af neglepladen.
Hvad litteraturen afslører om phenol og partielle negleavulsioner
Mens der er mange variationer af at udføre en partiel negleavulsion (oprindeligt beskrevet af Ross), lad os se nærmere på supplerende indgreb i forbindelse med denne procedure.2
Efter en delvis negleavulsion kan man udføre en kemisk matrixektomi ved hjælp af enten phenol eller natriumhydroxid. I 1945 var Boll den første til at beskrive brugen af phenol efter en delvis negleavulsion.3 Phenol, en svag organisk syre, er både lipofil og hydrofil. Den er let opløseligt i organiske opløsningsmidler som isopropylalkohol, som i sidste ende er den bedste behandling af phenolforbrændinger. Mange behandlere følger phenolpåføringen op med en skylning med alkohol. Imidlertid er skylning af det nyligt “phenoliserede” område med alkohol, en svag syre, for at “neutralisere” phenolet genstand for debat i litteraturen.
Renoverede undersøgelser har vist, at den mængde phenol, der genvindes (dvs, fjernelse af phenol), når man irrigerer området med enten polyhexanid (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) eller steril saltvandsopløsning, er større end irrigation med alkohol.4,5 I sidste ende neutraliserer alkohol og de andre opløsninger, der er observeret i disse undersøgelser, ikke phenol.4,5 De tjener blot til at fortynde det og hjælpe med at fjerne det.5
Forskere har beskrevet neglefenolisering efter en delvis negleavulsion som den definitive metode til at mindske neglepladens bredde med mindre recidiv i forhold til delvis negleavulsion alene.6 Desuden er der ingen signifikant forskel i recidiv, når der anvendes phenol versus natriumhydroxid til at udføre en kemisk matrixektomi efter en delvis negleavulsion.
Den foreslåede tid og mængde phenol varierer fra behandler til behandler afhængigt af uddannelse og erfaring. To undersøgelser fokuserede på at bestemme den tid og de anvendelser, der effektivt vil ødelægge matrixceller. Boberg og kolleger anvendte negleprøver fra patienter, der havde indgroede tånegle.3 Lægerne påførte en 89 % phenolopløsning i 30 sekunder, et minut, 90 sekunder og to minutter på neglematrixen. Efter 30 sekunder var det basale lag intakt, hvilket ville betyde, at recidiv er sandsynligt. Anvendelsen af 89 % phenol i et minut viste fuldstændig ødelæggelse af basallaget, mens anvendelsen i 90 sekunder og to minutter ikke kun viste ablation af basallaget, men også nekrose af dermis.
Men da Becerro de Bengoa Vallejo og kolleger undersøgte anvendelsen af 88 % phenol på friske kadaverprøver af halluxnegle, fandt de, at en anvendelse i et minut efterlod det basale lag af epitelet intakt.7 Efter at have undersøgt op til seks minutters påføring fastslog forskerne, at fire minutters påføring fuldstændig ødelagde neglematrixen.
Boberg-undersøgelsen støtter den brede fodterapeutiske brug af Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), som er 89 % phenol beregnet til en enkelt dosis på et minut.3 I sidste ende er der behov for yderligere undersøgelser, ikke kun for at bestemme den eksponeringsmængde, der er nødvendig for at ødelægge neglematrixcellerne, men også for at bestemme genfindelsesraten i tilstedeværelse eller fravær af infektion.
Phenolisering af neglematrixen har bivirkninger i form af postoperativ drænage og smerter. To undersøgelser undersøgte brugen af natriumhydroxid og dets potentielle bivirkninger. Bostancı og kolleger beskrev tre patienter, der udviklede allodyni, negledystrofi og hyperalgesi efter at have fået foretaget en kemisk matrixektomi med 10 % natriumhydroxid.8 Der er imidlertid begrænsede rapporter i litteraturen om postoperative komplikationer ved brug af natriumhydroxid, så man kan betragte disse komplikationer som sjældne, indtil en større undersøgelse eller en caseserie viser det modsatte.
For nylig sammenlignede Grover og kolleger 88 % phenol med 10 % natriumhydroxid efter delvis negleavulsion.9 På grund af phenol, der forårsager koagulationsnekrose i forhold til den likvefaktionsnekrose, der er synlig med basismængden af natriumhydroxid, burde bivirkningsprofilen med natriumhydroxid i teorien være af mindre karakter. Patienterne i denne undersøgelse havde kortere restitutionstid end patienterne i Bostancı-undersøgelsen.8 Grover og kolleger anvendte dog en påføringstid på et minut af natriumhydroxid i forhold til en påføringstid på tre minutter, hvilket kunne mindske bivirkningerne. Forfatterne bemærker, at den kortere påføringstid reducerede bivirkningerne.
Hvad med at følge en delvis negleavulsion med en kirurgisk matrixektomi?
Den delvise negleavulsion efterfulgt af en kirurgisk matrixektomi er bestemt en mulighed, men forskere har beskrevet debulkering af det periunguale bløde væv, når hypertrofi af neglefolderne er medvirkende til de laterale neglesmerter.6
Der findes to teknikker: Howard-Dubois-proceduren og super U-proceduren.1 Man vil anvende Howard-Dubois-proceduren til milde til moderate tilfælde, mens super U-proceduren er indiceret til svære præsentationer og indebærer mere vævsfjernelse. Begge involverer incisioner, der omfatter de distale, laterale og mediale aspekter af negleenheden for effektivt at fjerne blødt væv.
Ved Howard-Dubois-proceduren foretager man et fiskemundssnit parallelt med den distale negl og medial og lateralt i forhold til det distale interphalangeale led. Et andet snit skaber en kile, som man fjerner for at fjerne overskydende blødt væv. Denne teknik kan også reducere omfanget af en indlejret distal tåneglens kant, hvilket i sidste ende vil gøre det muligt for denne negl at gå fremad.
Begge procedurer vil kræve passende postoperativ pleje og en vis nedetid, især hvis man udfører super U-proceduren.
Nøgler til udførelse af neglepladebiopsier
Lad os først skelne mellem en neglepladebiopsi for onychomykose og en neglebiopsi til diagnosticering af en tumor.
En negleplade-“biopsi” er en prøve, man tager fra neglepladen og subunguale rester til periodisk syre-Schiff (PAS)-farvning eller KOH/neglekultur. Denne teknik kræver ingen bedøvelse (medmindre man forsøger at diagnosticere proximal subungual onychomycosis) og kræver blot en alkoholpind, en neglekløver og en curette. Hvis du sender en prøve til KOH-svampekultur for at bestemme, hvilken art der forårsager distal subungual onychomykose, skal du først tørre neglen af med en alkoholpind og derefter afpudse den distale spids af neglepladen. Kassér den distale neglepladeprøve, som du lige har debrideret. Den negleprøve har tørre, udtørrede hyfer, som muligvis ikke vokser på kulturmedium.
Brug i stedet en lille curette til at fjerne det subunguale affald under neglepladen så proximalt som muligt, og send dette affald til dyrkning. De subunguale rester vil give en mere levedygtig prøve til kulturvækst på laboratoriet. Med henblik på en PAS-farvning foreslår jeg, at neglepladen sendes sammen med nogle subunguale rester.
Når der er mistænkelige pigmenterede striber eller læsioner på neglenheden
Når det drejer sig om en biopsi for langsgående pigmenterede striber eller langsgående melanonychier, kan klinikere bruge en række forskellige metoder. Longitudinal melanonychia kan skyldes en række forskellige problemer, især negleenhedsmelanom, melanocytaktivering, naturlig variation (ses i huden hos patienter med farve), medicin og svampeinfektioner. For pigmenterede striber nær neglens midterlinje, der er mindre end 3 mm brede og stammer fra den distale matrix, anbefaler Jellinek, at der udføres en 3 mm stansbiopsi.10 Man kan udføre stansbiopsien gennem neglepladen eller avulere neglepladen og udføre stansbiopsien i neglelejet. Dette er også teknikken til prøvetagning af neglepladen ved proximal subungual onychomycosis.
For lignende læsioner, der er større end 3 mm brede, kan man udføre en matrix shave biopsi. For bredere bånd, der er lateralt orienterede og giver anledning til mistanke om melanom eller pladecellekarcinom, kan en langsgående excision give den mest hensigtsmæssige prøve til patologi.
Som Jellinek har diskuteret, indebærer shavebiopsi af en pigmentlæsion ved neglematrixen to snit ved den proximale neglefold for at reflektere neglefolden tilbage og blotlægge den proximale negleplade og matrix.10 Ved hjælp af en engelsk ambolt-neglespalter skal man lave et vindue af neglepladen og reflektere den lateralt for at blotlægge den pigmenterede læsion nedenunder. Ved hjælp af en 15-klinge og under opretholdelse af en 1 til 2 mm peri-læsionsmargin foretages en barberingsbevægelse parallelt med vævet. Da prøven kan krølle, kan den lægges på et stykke papir i formalin med henblik på vævsbehandling. Jellinek anbefaler, at man udvider neglepladens vindue for at lette vævsødemet.10 Man kan derefter erstatte dette neglevindue som en biologisk forbinding og sy det til enten neglefalsen eller neglepladen med efterfølgende suturering af den proximale negleplade.
Når man står over for en lateralt orienteret pigmentstribe, kan man ved at foretage en lateral negleekskision tage prøver af neglepladen, neglebækken og matrixen. Ved hjælp af en 15-klinge foretages et elliptisk eller kurvelinært snit, der strækker sig lateralt til neglepladen, proximalt og distalt, og som ikke blot omfatter neglen, men også det omkringliggende væv. Dette giver mulighed for total excision af den samlede neglenhed til knogleniveau i dette område ud over neglematrixen. Det er vigtigt, at lægen sikrer sig, at han eller hun har fjernet hele neglematrixen for at undgå spicules og smertefuld genvækst. Suturér den proximale neglefold til den resterende laterale neglefold, suturér den laterale neglefold til den resterende negleplade, og suturér neglepladen til hyponychium.
I konklusion
Neglekirurgi er en vigtig kontorprocedure for fodterapeuter, som de kan anvende til både at lindre smerter fra indgroede negle og diagnosticere negleenhedstumorer. Ved at have mulighed for at udføre disse teknikker på kontoret kan lægen tilbyde patienten en procedure med lokalbedøvelse og minimal nedetid.
Dr. Vlahovic er lektor og J. Stanley and Pearl Landau Fellow ved Temple University School of Podiatric Medicine. Hun skriver en månedlig blog for Podiatry Today. Læsere kan få adgang til Dr. Vlahovic’s blog på http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG. Den bedste måde at behandle en indgroet tånegl. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- Ross WR. Behandling af den indgroede tånegl og en ny bedøvelsesmetode. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Videnskabelig analyse af phenolsneglekirurgi. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanidopløsning er mere effektiv end alkohol til at fjerne phenol ved kemisk matricektomi: en in vitro-undersøgelse. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventioner for indgroede tånegle. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alkoholvanding efter kemisk matricektomi med phenol: en in vivo-undersøgelse. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications of sodium hydroxide chemical matrixectomy: nail dystrophy, allodynia, hyperalgesia. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
For yderligere læsning, se “Hvornår bør du foretage en biopsi?” i juni 2013-udgaven af Podiatry Today eller “Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions” i oktober 2014-udgaven.
For at få en bedre læseoplevelse kan du læse Podiatry Today på din iPad eller Android-tablet.