Zważywszy, że podolodzy codziennie wykonują zabiegi chirurgiczne w gabinecie, autor omawia istotne i pojawiające się spostrzeżenia na temat częściowego wyłuszczenia paznokcia oraz technik biopsji paznokcia.
Czy jest to częściowe usunięcie paznokcia w przypadku wrastającego paznokcia, czy też wykonanie biopsji goleniowej zmiany barwnikowej na macierzy paznokcia, zabiegi chirurgii paznokci należą do najczęstszych zabiegów wykonywanych przez podologów.
Przed wykonaniem jakiegokolwiek zabiegu na paznokciach u stóp, konieczne jest zbadanie i uzyskanie zgody pacjenta. Pacjent powinien być wolny od lakieru do paznokci lub innych ozdób na dotkniętej stopie. Jeśli chodzi o wrastające paznokcie u stóp, należy zwrócić uwagę na poziom bólu, jak również na obecność infekcji, rumienia, obrzęku, tkanki ziarninowej i drenażu.
Pomocne jest również zwrócenie uwagi na to, czy istnieje biomechaniczna przyczyna wrastania paznokcia, jak to często ma miejsce w przypadku paznokcia haluksa u pacjenta z deformacją stawu skokowego. Częścią rozmowy powinien być dokładny wywiad dotyczący wcześniejszego leczenia wrastającego paznokcia (zarówno u lekarza jak i w ramach „chirurgii łazienkowej”) oraz wyników tych zabiegów. Oczywiście, historia choroby pacjenta i stan naczyń krwionośnych (w tym wszelkie istotne przypadki zjawiska Raynauda i pernio) są niezbędne do ustalenia, czy pacjent może poddać się operacji paznokcia.
W przypadku podejrzenia nowotworów, zarówno łagodnych, jak i złośliwych, osobisty i rodzinny wywiad w kierunku raka skóry może być pomocny w procesie diagnostyki różnicowej chirurga. W takich przypadkach należy zwrócić uwagę na zniszczenie płytki paznokciowej przez guz, odbarwienie płytki paznokciowej i tkanki okołopaznokciowej oraz poziom bólu.
Dla tych pacjentów, u których leczenie zachowawcze zawiodło lub u których objawy są zbyt ciężkie dla interwencji niechirurgicznej, wskazane jest częściowe usunięcie paznokcia po stronie dotkniętej chorobą. Celem tej procedury jest zmniejszenie szerokości płytki paznokciowej na granicy paznokcia, aby złagodzić ból i ucisk. Z pewnością może to obejmować usunięcie/zniszczenie macierzy paznokcia chirurgicznie lub chemicznie w celu spowodowania długotrwałego zwężenia płytki paznokciowej.
What The Literature Reveals About Phenol And Partial Nail Avulsions
Pomimo, że istnieje wiele wariantów wykonania zabiegu częściowego usunięcia paznokcia (pierwotnie opisanego przez Rossa), przyjrzyjmy się bliżej interwencjom uzupełniającym tę procedurę.2
Po częściowym usunięciu paznokcia można wykonać chemiczną matatektomię z użyciem fenolu lub wodorotlenku sodu. W 1945 r. Boll jako pierwszy opisał zastosowanie fenolu po częściowym usunięciu paznokcia.3 Fenol, słaby kwas organiczny, jest zarówno lipofilny, jak i hydrofilny. Jest wysoce rozpuszczalny w rozpuszczalnikach organicznych, takich jak alkohol izopropylowy, który ostatecznie jest najlepszym środkiem leczniczym w przypadku oparzeń fenolem. Wielu praktyków po zastosowaniu fenolu wykonuje płukanie alkoholem. Jednak nawadnianie nowo „zfenolizowanego” obszaru alkoholem, słabym kwasem, w celu „zneutralizowania” fenolu jest przedmiotem dyskusji w literaturze.
Ostatnie badania wykazały, że ilość odzyskanego fenolu (tj, usunięcie fenolu) podczas irygacji obszaru za pomocą poliheksanidu (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) lub sterylnego roztworu soli fizjologicznej jest większa niż w przypadku irygacji alkoholem.4,5 Ostatecznie alkohol i inne roztwory zaobserwowane w tych badaniach nie neutralizują fenolu. Służą one jedynie do jego rozcieńczenia i pomagają w jego usunięciu.5
Badacze opisali fenolizację paznokcia po częściowym wyrwaniu paznokcia jako ostateczną metodę zmniejszania szerokości płytki paznokciowej z mniejszą liczbą nawrotów w porównaniu z samym częściowym wyrwaniem paznokcia.6 Ponadto, nie ma znaczącej różnicy w nawrotach w przypadku użycia fenolu w porównaniu z wodorotlenkiem sodu w celu wykonania chemicznej macierzektomii po częściowym oderwaniu paznokcia.
Sugerowany czas i ilość fenolu różni się w zależności od praktyka i doświadczenia. Dwa badania skupiły się na określeniu ilości czasu i aplikacji, które skutecznie zniszczą komórki macierzy. Boberg i współpracownicy wykorzystali próbki paznokci pobrane od pacjentów z wrastającymi paznokciami.3 Lekarze stosowali 89% roztwór fenolu przez 30 sekund, jedną minutę, 90 sekund i dwie minuty na macierz paznokcia. Po 30 sekundach warstwa podstawna była nienaruszona, co sugerowałoby, że nawrót jest prawdopodobny. Jednominutowa aplikacja 89% fenolu wykazała całkowite zniszczenie warstwy podstawnej, podczas gdy aplikacje 90-sekundowa i dwuminutowa wykazały nie tylko ablację warstwy podstawnej, ale również martwicę skóry właściwej.
Jednakże, gdy Becerro de Bengoa Vallejo i współpracownicy badali aplikację 88% fenolu na świeże próbki paznokci haluksów pobrane ze zwłok, stwierdzili, że jednominutowa aplikacja pozostawiła nienaruszoną warstwę podstawną nabłonka.7 Po badaniu do sześciu minut stosowania, naukowcy ustalili, że cztery minuty aplikacji całkowicie zniszczyły macierz paznokcia.
Badanie Boberga wspiera szerokie zastosowanie podiatryczne Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), który składa się w 89% z fenolu przeznaczonego do jednorazowej, jednominutowej aplikacji.3 Ostatecznie, dalsze badania są potrzebne nie tylko w celu określenia ilości ekspozycji wymaganej do zniszczenia komórek macierzy paznokcia, ale również tempa nawrotów w obecności lub braku infekcji.
Fenolizacja macierzy paznokcia ma skutki uboczne w postaci pooperacyjnego drenażu i bólu. W dwóch badaniach analizowano zastosowanie wodorotlenku sodu i jego potencjalne skutki uboczne. Bostancı i współpracownicy opisali trzech pacjentów, u których rozwinęła się allodynia, dystrofia paznokci i hiperalgezja po wykonaniu chemicznej matatektomii z użyciem 10% wodorotlenku sodu.8 W literaturze jest jednak niewiele doniesień na temat powikłań pooperacyjnych związanych z użyciem wodorotlenku sodu, więc można uznać, że powikłania te są rzadkie, dopóki większe badania lub serie przypadków nie wykażą, że jest inaczej.
Ostatnio Grover i współpracownicy porównali 88% fenol z 10% wodorotlenkiem sodu po częściowym usunięciu paznokcia.9 Ze względu na to, że fenol powoduje martwicę koagulacyjną w porównaniu z martwicą upłynniającą widoczną w przypadku podstawowej ilości wodorotlenku sodu, profil działań niepożądanych w przypadku wodorotlenku sodu teoretycznie powinien być mniejszy. Pacjenci w tym badaniu mieli krótszy czas rekonwalescencji niż pacjenci w badaniu Bostancı.8 Jednakże Grover i współpracownicy zastosowali jednominutowy czas aplikacji wodorotlenku sodu w porównaniu z trzyminutowym czasem aplikacji, co mogło zmniejszyć działania niepożądane. Autorzy zauważają, że krótszy czas aplikacji zmniejszył efekty uboczne.
Jak postępować po częściowym wyrwaniu paznokcia i chirurgicznej macierzektomii?
Częściowe wyrwaniu paznokcia i chirurgicznej macierzektomii jest z pewnością opcją, ale badacze opisali usuwanie tkanki miękkiej okołopaznokciowej w przypadku, gdy przerost fałdów paznokciowych przyczynia się do bólu bocznego paznokcia.6
Istnieją dwie techniki: procedura Howard-Dubois oraz procedura super U.1 Procedura Howard-Dubois jest stosowana w przypadkach łagodnych i umiarkowanych, natomiast procedura super U jest wskazana w przypadkach ciężkich i wymaga usunięcia większej ilości tkanki. Obie procedury wymagają nacięć obejmujących dystalne, boczne i przyśrodkowe aspekty jednostki paznokciowej w celu skutecznego usunięcia tkanek miękkich.
Przy wykonywaniu procedury Howard-Dubois należy wykonać nacięcie typu „rybie usta” równoległe do dystalnego paznokcia i biegnące przyśrodkowo i bocznie do dystalnego stawu międzypaliczkowego. Drugie nacięcie tworzy klin, który jest usuwany w celu usunięcia nadmiaru tkanki miękkiej. Ta technika może również zmniejszyć objętość dla osadzonego dystalnego brzegu paznokcia, co ostatecznie pozwoli na postęp tego paznokcia.
Obydwie procedury wymagają odpowiedniej opieki pooperacyjnej i pewnego czasu przestoju, szczególnie jeśli wykonuje się procedurę super U.
Klucz do wykonania biopsji płytki paznokcia
Na początku rozróżnijmy biopsję płytki paznokcia w przypadku grzybicy paznokci od biopsji paznokcia w celu zdiagnozowania guza.
Biopsja płytki paznokcia to próbka pobrana z płytki paznokcia i resztek podpaznokciowych w celu okresowego barwienia kwasem Schiffa (PAS) lub hodowli KOH/nail. Technika ta nie wymaga znieczulenia (chyba, że chcesz zdiagnozować grzybicę podpaznokciową proksymalną) i wymaga jedynie użycia wacika z alkoholem, zdzieraka do paznokci i łyżeczki. W przypadku wysyłania próbki na posiew KOH/grzyba w celu określenia gatunku powodującego dystalną podpaznokciową grzybicę paznokci, należy najpierw przetrzeć paznokieć wacikiem z alkoholem, a następnie usunąć dystalny koniec płytki paznokciowej. Wyrzuć próbkę dystalnej płytki paznokcia, którą właśnie usunąłeś. Próbka ta zawiera suche, wysuszone hieny, które mogą nie rosnąć na podłożu hodowlanym.
Zamiast tego, użyj małej kirety do usunięcia podpaznokciowych resztek pod płytką paznokcia tak proksymalnie jak to możliwe i wyślij te resztki na hodowlę. Odłamki podpaznokciowe będą stanowiły bardziej żywotną próbkę do hodowli w laboratorium. W celu wykonania barwienia PAS, sugeruję wysłanie płytki paznokciowej wraz z resztkami podpaznokciowymi.
Gdy występują podejrzane smugi pigmentowe lub zmiany w obrębie jednostki paznokciowej
Gdy chodzi o biopsję podłużnych smug pigmentowych lub podłużnej melanonychii, klinicyści mogą stosować różne metody. Podłużna melanonychia może być wynikiem różnych problemów, zwłaszcza czerniaka jednostki paznokciowej, aktywacji melanocytów, naturalnej zmienności (widocznej w skórze pacjentów kolorowych), leków i infekcji grzybiczych. Jellinek zaleca wykonanie 3 mm biopsji punkcyjnej w przypadku pasm barwnikowych znajdujących się w pobliżu linii środkowej paznokcia, które mają szerokość mniejszą niż 3 mm i pochodzą z macierzy dystalnej.10 Biopsję punkcyjną można wykonać przez płytkę paznokciową lub rozciąć płytkę paznokciową i wykonać biopsję punkcyjną w łożysku paznokcia. Jest to również technika pobierania próbek z płytki paznokciowej w przypadku grzybicy podpaznokciowej proksymalnej.
W przypadku podobnych zmian, które mają szerokość większą niż 3 mm, można wykonać biopsję typu matrix shave. W przypadku szerszych pasm, które są zorientowane bocznie i budzą podejrzenie czerniaka lub raka kolczystokomórkowego, wycięcie podłużne może dostarczyć najbardziej odpowiednią próbkę do badania patologicznego.
Jak omówił Jellinek, biopsja shave zmiany barwnikowej w obrębie macierzy paznokcia obejmuje dwa nacięcia w proksymalnym fałdzie paznokciowym w celu odbicia fałdu paznokciowego do tyłu i odsłonięcia proksymalnej płytki paznokciowej i macierzy.10 Używając angielskiego kowadełka do rozszczepiania paznokci, należy wykonać okienko w płytce paznokciowej i odbić je na boki w celu odsłonięcia znajdującej się pod nim zmiany barwnikowej. Używając ostrza 15 i zachowując 1 do 2 mm margines okołopaznokciowy, wykonaj ruch golący równolegle do tkanki. Ponieważ preparat może się zwijać, można go umieścić na kartce papieru w formalinie w celu opracowania tkanki. Jellinek zaleca poszerzenie okna płytki paznokciowej w celu ułatwienia obrzęku tkanek.10 Następnie można zastąpić to okno paznokcia jako opatrunek biologiczny i przyszyć je albo do fałdu paznokciowego, albo do płytki paznokciowej, a następnie przyszyć proksymalną płytkę paznokciową.
Kiedy mamy do czynienia z bocznie położoną smugą barwnikową, wykonanie bocznego wycięcia paznokcia pozwoli na pobranie próbek płytki paznokciowej, łożyska paznokcia i macierzy. Używając ostrza 15, wykonaj eliptyczne lub krzywoliniowe nacięcie, rozciągające się bocznie do płytki paznokcia, proksymalnie i dystalnie, obejmujące nie tylko paznokieć, ale również otaczającą go tkankę. Pozwala to na całkowite wycięcie całej jednostki paznokciowej do poziomu kości w tym obszarze, oprócz macierzy paznokcia. Konieczne jest, aby lekarz upewnił się, że usunął całą macierz paznokcia, aby zapobiec powstawaniu kikutów i bolesnemu odrastaniu. Zszyj proksymalny fałd paznokciowy z pozostałym bocznym fałdem paznokciowym, zszyj boczny fałd paznokciowy z pozostałą płytką paznokciową i zszyj płytkę paznokciową z hyponychium.
W podsumowaniu
Chirurgia paznokci jest kluczową procedurą gabinetową, którą lekarze podolodzy mogą wykorzystywać zarówno do łagodzenia bólu związanego z wrastającymi paznokciami jak i do diagnozowania guzów jednostki paznokciowej. Posiadanie możliwości wykonywania tych technik w gabinecie pozwala lekarzowi zaoferować pacjentowi procedurę z miejscowym znieczuleniem i minimalnym czasem przestoju.
Dr Vlahovic jest profesorem nadzwyczajnym i J. Stanley i Pearl Landau Fellow w Temple University School of Podiatric Medicine. Prowadzi comiesięczny blog dla Podiatry Today. Czytelnicy mogą uzyskać dostęp do blogu dr Vlahovic na http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG. Best way to treat an ingrown toenail. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- Ross WR. Leczenie wrastającego paznokcia i nowa metoda znieczulenia. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Scientific analysis of phenol nail surgery. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanide solution is more efficient than alcohol to remove phenol in chemical matricectomy: an in vitro study. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alcohol irrigation after phenol chemical matricectomy: an in vivo study. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications of sodium hydroxide chemical matrixectomy: nail dystrophy, allodynia, hyperalgesia. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
W celu dalszej lektury, zobacz „When Should You Biopsy?” w wydaniu Podiatry Today z czerwca 2013 r. lub „Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions” w wydaniu z października 2014 r.
W celu zwiększenia komfortu czytania, sprawdź Podiatry Today na iPadzie lub tablecie z systemem Android.