Dado que os podólogos realizam diariamente procedimentos de cirurgia das unhas no consultório, este autor discute as percepções pertinentes e emergentes sobre as avulsões parciais das unhas, bem como as técnicas de biopsia das unhas.
Se é uma avulsão parcial de unha para uma unha encravada ou uma biópsia de uma lesão pigmentada na matriz da unha, os procedimentos de cirurgia das unhas estão entre os procedimentos mais comuns que realizamos como podologistas.
Para realizar qualquer procedimento de unha do pé, é imperativo examinar e obter o consentimento do paciente. Os pacientes devem se apresentar livres de esmaltes ou outros adornos no pé afetado. Quando se trata de unhas encravadas, note o nível de dor bem como a presença de infecção, eritema, edema, tecido de granulação e drenagem.
Também é útil notar se existe uma causa biomecânica subjacente da unha encravada, como é frequentemente o caso na unha do hálux de um paciente com uma deformidade do joanete. Uma história detalhada do tratamento anterior de uma unha encravada (seja por um médico ou através de “cirurgia no banheiro”) e o resultado de tais procedimentos deve ser parte da discussão. Naturalmente, a história médica e o estado vascular do paciente (incluindo qualquer história relevante do fenômeno de Raynaud e pernio) são imperativos para determinar se o paciente pode fazer uma cirurgia de unha.
Para tumores suspeitos, tanto benignos como malignos, um histórico pessoal e familiar de câncer de pele pode ser útil no processo de diagnóstico diferencial do cirurgião. Nestes casos, deve-se notar qualquer destruição da placa ungueal do tumor, descoloração da placa ungueal e do tecido periungueal, e o nível de dor.
Aparar as unhas dos pés encravadas
As unhas dos pés encravadas podem causar dor significativa e incapacidade ao paciente.1 Elas podem se apresentar como uma onicocriptose dolorosa ou incursão da borda lateral da placa ungueal com ou sem edema ou vermelhidão da prega lateral da unha. As unhas dos pés encravadas também podem se apresentar como uma paroníquia com dor, eritema focal, inchaço, drenagem, tecido de granulação e possível hipertrofia do tecido periungual. Existem múltiplos métodos conservadores como o procedimento de “dorso inclinado”, abertura de sarjeta, colagem da prega lateral da unha e massagem da prega da unha. No entanto, estes métodos requerem paciência e tempo da parte do paciente.
Para aqueles pacientes em que a terapia conservadora falhou ou em que a apresentação é demasiado grave para uma intervenção não cirúrgica, é indicada uma avulsão parcial da unha do lado afectado. A finalidade deste procedimento é diminuir a largura da placa ungueal da borda da unha ofendida para aliviar a dor e a pressão. Isto pode certamente estender-se para incluir a remoção/destruição da matriz da unha, quer cirurgicamente quer quimicamente, de modo a causar um estreitamento a longo prazo da placa ungueal.
O que a literatura revela sobre o fenol e as avulsões parciais das unhas
Embora existam muitas variações na realização de uma avulsão parcial das unhas (originalmente descrita por Ross), vejamos mais de perto as intervenções adjuntivas com este procedimento.2
Na sequência de uma avulsão parcial de unhas, pode-se realizar uma matrixectomia química utilizando fenol ou hidróxido de sódio. Em 1945, Boll foi o primeiro a descrever o uso de fenol após uma avulsão parcial das unhas.3 O fenol, um ácido orgânico fraco, é lipofílico e hidrofílico. É altamente solúvel em solventes orgânicos como o álcool isopropílico, que é o melhor tratamento para as queimaduras por fenol. Muitos praticantes irão acompanhar a aplicação do fenol com uma lavagem de álcool. Entretanto, a irrigação da área recentemente “fenolizada” com álcool, um ácido fraco, para “neutralizar” o fenol está em debate na literatura.
Estudos recentes têm mostrado que a quantidade de fenol recuperada (i.e, remoção do fenol) quando se rega a área com poli-hexanida (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) ou solução salina estéril é maior que a irrigação com álcool.4,5 Em última análise, o álcool e as outras soluções observadas nestes estudos não neutralizam o fenol. Eles simplesmente servem para diluí-lo e auxiliar na sua remoção.5
Pesquisadores descreveram a fenolização das unhas após uma avulsão parcial das unhas como o método definitivo de diminuir a largura da placa ungueal com menos recorrência em comparação com a avulsão parcial das unhas por si só.6 Além disso, não há diferença significativa na recorrência quando se utiliza fenol versus hidróxido de sódio para realizar uma matrixectomia química após uma avulsão parcial da unha.
O tempo e a quantidade de fenol sugeridos variam de praticante para praticante, dependendo do treinamento e experiência. Dois estudos focaram na determinação da quantidade de tempo e aplicações que destruirão efetivamente as células matrizes. Boberg e colegas utilizaram amostras de unhas obtidas de pacientes que tinham unhas encravadas.3 Os médicos aplicaram uma solução de 89% de fenol durante 30 segundos, um minuto, 90 segundos e dois minutos na matriz das unhas. Após 30 segundos, a camada basal estava intacta, o que implicaria em provável recidiva. A aplicação de um minuto de fenol a 89% mostrou destruição completa da camada basal, enquanto as aplicações de 90 segundos e dois minutos não só mostraram ablação da camada basal, mas também necrose da derme.
No entanto, quando Becerro de Bengoa Vallejo e colegas de trabalho examinaram a aplicação de fenol a 88% em amostras de unhas frescas de hálux cadavérico, descobriram que uma aplicação de um minuto deixou a camada basal do epitélio intacta.7 Após estudar até seis minutos de aplicação, os pesquisadores determinaram que quatro minutos de aplicação destruíram completamente a matriz de unhas.
O estudo de Boberg suporta o amplo uso podiátrico do cotonete Phenol EZ (Valeant Pharmaceuticals), que é 89% de fenol destinado a uma única dose, aplicação de um minuto.3 No final, são necessários mais estudos não apenas para determinar a quantidade de exposição necessária para destruir células da matriz de unhas, mas também a taxa de recorrência na presença ou ausência de infecção.
Fenolização da matriz de unhas tem efeitos colaterais de drenagem pós-operatória e dor. Dois estudos examinaram o uso de hidróxido de sódio e seus potenciais efeitos colaterais. Bostancı e colegas descreveram três pacientes que desenvolveram alodinia, distrofia das unhas e hiperalgesia após terem feito uma matrixectomia química com 10% de hidróxido de sódio.8 Entretanto, há relatos limitados na literatura de complicações pós-operatórias decorrentes do uso do hidróxido de sódio, de modo que pode-se considerar essas complicações raras até que um estudo maior ou uma série de casos demonstre o contrário.
Recentemente, Grover e colegas compararam 88% de fenol com 10% de hidróxido de sódio após avulsão parcial das unhas.9 Devido ao fenol causar necrose de coagulação versus a necrose de liquefação visível com a quantidade de base de hidróxido de sódio, o perfil de efeito colateral com hidróxido de sódio em teoria deve ser de menor natureza. Os pacientes deste estudo tiveram menos tempo de recuperação do que os do estudo Bostancı.8 Entretanto, Grover e colegas utilizaram um tempo de aplicação de um minuto de hidróxido de sódio em comparação a um tempo de aplicação de três minutos, o que poderia diminuir os efeitos colaterais. Os autores observam que o menor tempo de aplicação reduziu os efeitos colaterais.
O que dizer de seguir uma avulsão parcial das unhas com uma matrixectomia cirúrgica?
A avulsão parcial das unhas seguida de uma matrixectomia cirúrgica é certamente uma opção, mas os pesquisadores descreveram o descascamento do tecido mole periungueal quando a hipertrofia das pregas das unhas está contribuindo para a dor lateral das unhas.6
Ao realizar o procedimento de Howard-Dubois, seria feita uma incisão peixe-boca paralela à unha distal e uma medial e lateral à articulação interfalângica distal. Uma segunda incisão cria uma cunha que será removida de modo a remover o excesso de tecido mole. Esta técnica também pode reduzir o volume para uma extremidade distal da unha do pé, o que permitirá que a unha progrida para a frente.
Alguns procedimentos exigirão cuidados pós-operatórios adequados e algum tempo de paragem, especialmente se se realizar o procedimento super U.
Realizar biopsias da placa ungueal
Deixe-nos primeiro distinguir entre uma biopsia da placa ungueal para onicomicose e uma biopsia da unha para diagnosticar um tumor.
Uma “biopsia” da placa ungueal é uma amostra que se retira da placa ungueal e dos detritos subunguais para coloração periódica de ácido-Schiff (PAS) ou cultura de KOH/nail. Esta técnica não requer anestesia (a menos que esteja a tentar diagnosticar onicomicose subungueal proximal) e requer simplesmente uma zaragatoa com álcool, um cortador de unhas e uma cureta. Se estiver a enviar uma amostra para cultura de KOH/fungos para determinar que espécie está a causar onicomicose subungueal distal, limpe primeiro a unha com uma zaragatoa com álcool e, em seguida, detrame a ponta distal da placa ungueal. Descarte a amostra da placa distal das unhas que acabou de desbridar. Essa amostra de unha tem hifas secas e dessecadas que podem não crescer em meio de cultura.
Em vez disso, use uma pequena cureta para remover os detritos subunguais debaixo da placa ungueal o mais proximal possível e envie esses detritos para cultura. Os detritos subunguais fornecerão um espécime mais viável para o crescimento em cultura no laboratório. Para uma coloração PAS, sugiro enviar a placa ungueal com alguns detritos subunguais.
Quando há raias pigmentadas suspeitas ou lesões na unidade de unha
Quando se trata de uma biópsia para raias pigmentadas longitudinalmente ou melanoniaquia longitudinal, os clínicos podem usar uma variedade de métodos. A melanoníquia longitudinal pode resultar de uma variedade de problemas, nomeadamente melanoma da unidade ungueal, activação de melanócitos, variação natural (vista na pele de pacientes de cor), medicamentos e infecções fúngicas. Para estrias pigmentadas perto da linha média da unha com menos de 3 mm de largura e originadas na matriz distal, Jellinek recomenda a realização de uma biópsia com punção de 3 mm.10 Pode-se realizar a biópsia com punção através da placa ungueal ou avulso da placa ungueal e realizar a biópsia com punção no leito ungueal. Esta é também a técnica para a amostragem da placa ungueal para onicomicose subungueal proximal.
Para lesões semelhantes com mais de 3 mm de largura, pode-se fazer uma biópsia de raspagem matricial. Para bandas mais largas que são orientadas lateralmente e dão origem a suspeita de melanoma ou carcinoma espinocelular, uma excisão longitudinal pode fornecer a amostra mais adequada para a patologia.
Como Jellinek discutiu, a biópsia de uma lesão pigmentada na matriz da unha envolve duas incisões na prega proximal da unha para refletir o dorso da prega e expor a placa proximal da unha e a matriz.10 Usando um divisor de unha inglês, faça uma janela da placa da unha e a reflita lateralmente a fim de expor a lesão pigmentada por baixo. Usando uma lâmina de 15 e mantendo uma margem de 1 a 2 mm de peri-lesão, faça um movimento de barbear paralelo ao tecido. Como a amostra pode enrolar, pode-se colocá-la sobre um pedaço de papel em formalina para o processamento do tecido. Jellinek recomenda estender a janela da placa da unha para facilitar o edema do tecido.10 Pode-se então substituir esta janela da unha como um penso biológico e suturá-la na prega da unha ou na placa da unha com uma sutura subsequente da placa proximal da unha.
Quando confrontado com uma faixa pigmentada lateralmente, fazer uma excisão lateral da unha permitirá a amostragem da placa ungueal, do leito da unha e da matriz. Usando uma lâmina de 15, fazer uma incisão do tipo elíptica ou curvilínea, estendendo-se lateralmente à placa ungueal, proximal e distal, envolvendo não apenas a unha mas o tecido circundante. Isso permite a excisão total da unidade total da unha até o nível do osso nessa área, além da matriz da unha. É imperativo que o médico determine que ele ou ela tenha removido toda a matriz da unha, a fim de evitar espículas e recrescimento doloroso. Suturar a prega proximal da unha na prega lateral remanescente, suturar a prega lateral da unha na placa ungueal remanescente e suturar a placa ungueal no hiponíquio.
Em conclusão
A cirurgia das unhas é um procedimento chave para os médicos podólogos utilizarem tanto para aliviar a dor das unhas encravadas como para diagnosticar tumores na unidade ungueal. Ter a capacidade de realizar estas técnicas no consultório permite ao médico oferecer ao paciente um procedimento com anestesia local e tempo mínimo de parada.
O Dr. Vlahovic é Professor Associado e J. Stanley e Pearl Landau Fellow da Escola de Medicina Podiatrica da Universidade de Temple. Ela escreve um blog mensal para o Podiatry Today. Os leitores podem acessar o blog do Dr. Vlahovic em http://tinyurl.com/qbe6s4w .
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- Biópsia da matriz de Jellinek N. Nail matrix melanonychia longitudinal: Algoritmo de diagnóstico incluindo a biópsia da matriz shave. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
Para leitura adicional, veja “When Should You Biopsy?” na edição de junho de 2013 do Podiatry Today ou “Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions” na edição de outubro de 2014.
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