足病医がオフィスで毎日爪の手術を行っていることを踏まえ、爪の部分剥離や爪生検技術に関する適切かつ新しい洞察について解説します。
巻き爪に対する爪の部分剥離であれ、爪母斑の色素性病変の剃毛生検の実施であれ、爪の外科処置は、足病医として行う処置の中でも特に一般的です。
あらゆる足爪処置を行う前に、患者の診察と同意取得が不可欠となります。 患者は、患部の足にマニキュアやその他の装飾品をつけていない状態で来院する必要があります。 巻き爪に関しては、痛みのレベルだけでなく、感染、紅斑、浮腫、肉芽組織、排膿の有無に注意します。
また、バニオン変形患者の外反母趾のように、巻き爪の基礎に生体力学的原因があるかどうかを確認することも有用です。 患者さんが過去に受けた巻き爪の治療（医師によるものであれ、”浴室手術 “によるものであれ）とその結果を詳しく説明することも、話し合いの一部となるはずです。 もちろん、患者の病歴と血管の状態（レイノー現象やペルニオクの病歴を含む）は、患者が爪の手術を受けられるかどうかを判断するのに欠かせません。
良性および悪性の腫瘍が疑われる場合、皮膚癌の個人歴および家族歴は、外科医の鑑別診断に役立つことがある。 このような場合、腫瘍による爪甲の破壊、爪甲や爪周囲組織の変色、痛みの程度を記録しておく必要がある。
巻き爪への対処
巻き爪は、患者に重大な痛みと障害をもたらす。1 巻き爪は、爪甲側縁の浮腫または発赤を伴うかどうかにかかわらず、痛みを伴う爪甲脱出症または陥入として現れることがある。 巻き爪は、痛み、局所的な紅斑、腫脹、排膿、肉芽組織、爪周囲組織の肥厚を伴う爪周囲炎として現れることもあります。 保存的方法としては、slant back法、gutter splinting、爪甲側へのテーピング、爪甲のマッサージなどがある。
保存療法が奏功しない患者、または非外科的介入には症状が重すぎる患者には、患側の爪部分剥離術が適応となる。 この処置の目的は、痛みや圧迫感を和らげるために、問題のある爪の境界の爪甲の幅を小さくすることである。
What The Literature Reveals About Phenol And Partial Nail Avulsions
部分的爪切除術(Rossによる最初の報告)には多くの種類がありますが、ここではこの処置の補助的介入について詳しく見ていきましょう2。
爪の部分剥離の後、フェノールまたは水酸化ナトリウムを使用して化学的マトリックス切除術を行うことができます。 1945年、Bollは爪の部分剥離後にフェノールを使用することを初めて説明した3。弱有機酸であるフェノールは、親油性と親水性の両方を備えている。 イソプロピルアルコールのような有機溶媒に非常によく溶け、最終的にはフェノール熱傷に対する最良の治療法となる。 多くの医師は、フェノールを塗布した後に、アルコールの洗浄を行います。 しかし、フェノールを「中和」するために、新たに「フェノール化」した部位に弱酸であるアルコールを灌流することは、文献上では議論がある。
最近の研究では、フェノールが回収される量（すなわち。 最近の研究では、ポリヘキサニド（PHMB）（プロントサン、Bブラウンメディカル）または滅菌生理食塩水で患部を灌流すると、アルコールで灌流するよりも回収されるフェノールの量（フェノールの除去量）が大きいことが示されています4、5 結局、アルコールおよびこれらの研究で観察された他の溶液は、フェノールを中和するわけではありません。 5
研究者は、爪の部分剥離後の爪のフェノール処理は、爪の部分剥離のみと比較して再発が少なく、爪甲の幅を縮小させる決定的な方法であると述べています6。 さらに、部分爪剥離後の化学的マトリックス切除を行うために、フェノールと水酸化ナトリウムを使用した場合、再発に有意差はない。
フェノールの推奨時間と量は、訓練と経験によって施術者ごとに異なる。 2つの研究では、マトリックス細胞を効果的に破壊する時間および適用量を決定することに焦点が当てられている。 Bobergらは、巻き爪の患者から採取した爪の標本を利用した3。医師は89％のフェノール溶液を30秒、1分、90秒、2分、爪の母斑に塗布した。 30秒後、基底層は無傷であったことから、再発の可能性が高いことが示唆された。 しかし、Becerro de Bengoa Vallejoらは、新鮮な死体外反母趾爪サンプルに88％フェノールを塗布して調べたところ、1分間の塗布で上皮の基底層は無傷であることを発見しました7。 Bobergの研究は、89%のフェノールを1分間で使用することを目的としたPhenol EZ Swab（Valeant Pharmaceuticals）を足病学分野で広く使用することを支持しています3。最終的には、爪母細胞の破壊に必要な曝露量だけでなく、感染の有無による再発率についてもさらなる研究が必要とされています。
爪母細胞のフェノール化には、術後の排液や痛みなどの副作用がある。 水酸化ナトリウムの使用とその潜在的な副作用を検討した研究が2件ある。 Bostancらは、10%水酸化ナトリウムによる爪甲切除術後にアロディニア、爪ジストロフィー、痛覚過敏を発症した3人の患者について報告している8。しかし、水酸化ナトリウムの使用による術後合併症の報告は文献上限られており、大規模研究やケースシリーズが証明するまでは、これらの合併症を稀と考えることができる
最近、Groverらは爪部分剥離後に88%フェノールと10%の水酸化ナトリウムの比較を行っている9。 フェノールが凝固壊死を起こすのに対して、水酸化ナトリウムの基本量で液化壊死が見られるため、理論的には水酸化ナトリウムの副作用プロファイルはより低い性質であるはずである。 しかし、Groverらは水酸化ナトリウムの塗布時間を3分としていたが、1分としており、副作用を軽減できる可能性がある。
爪の一部を剥離した後、マトリックス切除術を行うことは確かに選択肢の一つですが、研究者は爪のひだの肥大が側爪の痛みの原因となっている場合、爪周囲の軟組織をデバルキングすることを説明しています6。
Howard-Dubois 処置とスーパーU処置の2つの方法があります。
Howard-Dubois法を行う場合、遠位爪に平行に魚の目のように切開し、遠位指節間関節の内側と外側に走らせます。 2回目の切開でくさびを作り、余分な軟部組織を除去します。 このテクニックはまた、埋伏している遠位爪の縁のかさを減らすことができ、最終的にその爪を前進させることができます。
どちらの処置も適切な術後ケアと多少のダウンタイムが必要ですが、特にスーパーU処置を行う場合はそうです。
爪甲生検を行う際のポイント
まず、爪白癬に対する爪甲生検と腫瘍診断のための爪生検を区別しましょう。
爪甲「生検」とは、爪板と爪下部の破片から採取し、過ヨウ素酸シッフ（PAS）染色またはKOH/爪培養を行う検体を指します。 この方法は麻酔を必要とせず（近位爪下爪真菌症を診断する場合を除く）、アルコール綿棒、爪切り、キュレットを用いるだけである。 遠位爪下爪真菌症の原因となっている菌種を特定するためにKOH/真菌培養用標本を送る場合は、まずアルコール綿棒で爪を拭き、爪甲の遠位先端を剥離する。 剥離した爪甲遠位端の標本は廃棄してください。
その代わりに、小さなキュレットで爪甲の下の破片をできるだけ近位まで除去し、その破片を培養に回す。 爪下の破片は、ラボでの培養のために、より生存能力の高い標本となります。 PAS染色には、爪甲下破片を添えて送ることをお勧めします。
爪甲に疑わしい色素線条や病変がある場合
縦走色素線条や縦走メラノニキアに対する生検に関しては、臨床医は様々な方法を用いることができます。 縦走型メラノイモは、爪甲メラノーマ、メラノサイトの活性化、自然変異（有色人種の患者の皮膚に見られる）、薬剤および真菌感染など、さまざまな問題から生じる可能性があります。 爪の正中線付近で幅3mm未満、遠位母斑に由来する色素沈着筋に対しては、Jellinekは3mmのパンチバイオプシーを行うことを推奨している10。 これは近位爪下爪白癬の爪板採取法でもある。
幅3mmを超える同様の病変に対しては、マトリックスシェイブバイオプシーを行うこともある。 また，横方向で幅の広い帯状のもので，メラノーマや扁平上皮癌が疑われる場合は，縦方向に切除することで病理検査に最も適した試料を得ることができる．
Jellinekが述べたように、爪母斑の色素性病変の剃毛生検では、爪甲を反射して近位爪板と爪母斑を露出するために、近位爪甲を2回切開する。10 English anvil nail splitterを用いて、爪板に窓を作って横方向に反射し、その下の色素性病変を露出させる。 15番の刃を用い、病変周囲に1～2mmのマージンをとり、組織と平行に削り取ります。 標本はカールしていることがあるので、ホルマリン漬けの紙の上に置いて組織処理をすることができる。 Jellinekは、組織の浮腫を促進するために爪甲の窓を広げることを勧めている。10 その後、この爪甲の窓を生物学的ドレッシングとして交換し、爪甲または爪溝に縫合し、その後爪甲近位部を縫合することができる。
側方に色素沈着した縞模様に直面した場合、爪甲、爪床、マトリックスを採取するために爪側を切除します。 15番の刃物を用いて、爪甲の外側、近位、遠位を楕円形または曲線状に切開し、爪だけでなく周囲組織も含めて切除します。 これにより、爪母に加え、この部分の骨の高さまで爪単位で全切除することができます。 棘突起や痛みを伴う再生を防ぐために、爪母をすべて切除したことを医師が判断することが必須です。 近位爪甲を残りの外側爪甲に縫合し、外側爪甲を残りの爪板に縫合し、爪板を下顎骨に縫合します。
終わりに
爪の手術は、巻き爪による痛みの緩和と爪甲腫瘍の診断の両方に利用できる、足病医にとって重要な手術である。
ブラホヴィッチ博士は、テンプル大学足病学部の准教授、J. スタンレー＆パール・ランダウ フェローです。 彼女はPodiatry Todayのために毎月ブログを書いています。 読者は、http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NGで博士Vlahovicのブログにアクセスすることができます。 巻き爪の最良の治療法。 Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- ロスWR. 巻き爪の治療と新しい麻酔法． Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. フェノールネイル手術の科学的分析。 J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanide solution is more efficient than alcohol to remove phenol in chemical matricectomy: an in vitro study.コルドバディアスMは、フェノール除去にアルコールより効果的である。 Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study.アルコールよりも生理食塩水によるフェノールの除去が効率的である。 また、”痒み “や “痒み “を軽減するために、”痒み止め “や “痒み止め “を使用することも可能です。 Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME.（ベセロ・デ・ベンゴア・ヴァレホ、コルドバ・ディアス、ロサ・イグレシアスME.）。 フェノール化学マトリックス切除術後のアルコール灌流：in vivo研究。 Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications of sodium hydroxide chemical matrixectomy: nail dystrophy, allodynia, hyperalgesia.（水酸化ナトリウム化学マトリックス切除術の合併症：爪ジストロフィー、痛覚過敏）. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail.巻き爪の治療における88%フェノールと10%の水酸化ナトリウムの効果を比較した対照試験。 Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy.爪甲切除術を含む診断アルゴリズム。 J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
さらに詳しい情報は、Podiatry Today 2013年6月号の「When Should You Biopsy?” or “Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions” in October 2014 issue.
より読み応えを求める方は、iPadやAndroidタブレットでPodiatry Todayを見てみてください。