Med tanke på att fotterapeuter utför nagelkirurgiska ingrepp dagligen på kontoret diskuterar författaren relevanta och nya insikter om partiella nagelavulsioner och om tekniker för nagelbiopsi.
Oavsett om det är en partiell nagelavulsion för en ingrodd tånagel eller att utföra en rakbiopsi av en pigmenterad lesion vid nagelmatrisen, är nagelkirurgiska ingrepp bland de vanligaste ingreppen vi utför som fotterapeuter.
För att utföra ett ingrepp på en tånagel är det absolut nödvändigt att undersöka och erhålla samtycke från patienten. Patienterna bör presentera sig fria från nagellack eller andra utsmyckningar på den drabbade foten. När det gäller ingrodda tånaglar ska man notera smärtnivån samt förekomsten av infektion, erytem, ödem, granulationsvävnad och dränering.
Det är också bra att notera om det finns en underliggande biomekanisk orsak till den ingrodda tånageln, vilket ofta är fallet med halluxnageln hos en patient med bunkedeformitet. En grundlig historik som beskriver patientens tidigare behandling av en ingrodd nagel (antingen av en läkare eller genom ”badrumskirurgi”) och resultatet av dessa ingrepp bör vara en del av diskussionen. Naturligtvis är patientens medicinska historia och vaskulära status (inklusive eventuell relevant historia av Raynauds fenomen och pernio) av avgörande betydelse för att avgöra om patienten kan genomgå nagelkirurgi.
För misstänkta tumörer, både godartade och maligna, kan en personlig och familjehistoria av hudcancer vara till hjälp i kirurgens differentialdiagnostiska process. I dessa fall bör man notera eventuell förstörelse av nagelplattan från tumören, missfärgning av nagelplattan och periungual vävnad samt smärtnivån.
Addressing Ingrown Toenails
Ingrodda tånaglar kan orsaka betydande smärta och handikapp för patienten.1 De kan uppträda som en smärtsam onychokryptos eller incurvation av nagelplattans laterala kant med eller utan lateralt nagelfalsödem eller rodnad. Inväxta tånaglar kan också uppträda som en paronychia med smärta, fokal erytem, svullnad, dränering, granulationsvävnad och eventuell hypertrofi av den periunguala vävnaden. Det finns flera konservativa metoder, t.ex. ”slant back”-förfarandet, rännstensskena, tejpning av det laterala nagelfalsen och massage av nagelfalsen. Dessa metoder kräver dock tålamod och tid från patientens sida.
För de patienter där konservativ behandling har misslyckats eller där presentationen är för allvarlig för ett icke-kirurgiskt ingrepp är en partiell nagelavulsion av den drabbade sidan indicerad. Syftet med detta ingrepp är att minska bredden på nagelplattan på den angripna nagelkanten för att lindra smärta och tryck. Detta kan förvisso utvidgas till att omfatta avlägsnande/destruktion av nagelmatrisen antingen kirurgiskt eller kemiskt för att orsaka en långsiktig förträngning av nagelplattan.
Vad litteraturen avslöjar om fenol och partiella nagelavulsioner
Men även om det finns många varianter av att utföra en partiell nagelavulsion (ursprungligen beskriven av Ross), så låt oss titta närmare på kompletterande interventioner med detta ingrepp.2
Efter en partiell nagelavulsion kan man utföra en kemisk matrixektomi med hjälp av antingen fenol eller natriumhydroxid. År 1945 var Boll den förste som beskrev användningen av fenol efter en partiell nagelavulsion.3 Fenol, en svag organisk syra, är både lipofil och hydrofil. Den är lättlöslig i organiska lösningsmedel som isopropylalkohol, vilket i slutändan är den bästa behandlingen för fenolbrännskador. Många behandlare följer fenoltillförseln med en spolning med alkohol. Att spola det nyligen ”fenoliserade” området med alkohol, en svag syra, för att ”neutralisera” fenolen diskuteras dock i litteraturen.
Nyligen genomförda studier har visat att den mängd fenol som återvinns (dvs, avlägsnande av fenol) när man spolar området med antingen polyhexanid (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) eller steril koksaltlösning är större än vid spolning med alkohol.4,5 I slutändan neutraliserar alkohol och de andra lösningar som observerats i dessa studier inte fenol. De tjänar helt enkelt till att späda ut det och underlätta dess avlägsnande.5
Forskare har beskrivit fenolisering av nageln efter en partiell nagelavulsion som den definitiva metoden för att minska nagelplattans bredd med mindre återfall i jämförelse med enbart partiell nagelavulsion.6 Dessutom finns det ingen signifikant skillnad i återfall när man använder fenol jämfört med natriumhydroxid för att utföra en kemisk matrixektomi efter en partiell nagelavulsion.
Den föreslagna tiden och mängden fenol varierar från behandlare till behandlare beroende på utbildning och erfarenhet. Två studier fokuserade på att fastställa hur mycket tid och tillämpningar som effektivt förstör matrixceller. Boberg och kollegor använde sig av nagelprover från patienter som hade ingrodda tånaglar.3 Läkare applicerade en 89-procentig fenollösning i 30 sekunder, en minut, 90 sekunder och två minuter på nagelmatrisen. Efter 30 sekunder var basalskiktet intakt, vilket skulle innebära att återfall är troligt. Den enminutliga appliceringen av 89 % fenol visade fullständig förstörelse av basalskiktet, medan de 90 sekunder och två minuter långa appliceringarna inte bara visade ablation av basalskiktet utan även nekros av dermis.
När Becerro de Bengoa Vallejo och medarbetare undersökte appliceringen av 88 % fenol på färska kadavernagelprover från hallux, fann de att en enminutlig applicering lämnade basalskiktet av epitelet intakt.7 Efter att ha studerat upp till sex minuters applicering fastställde forskarna att fyra minuters applicering helt förstörde nagelmatrisen.
Bobergstudien stöder den breda fotterapeutiska användningen av Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), som består av 89 % fenol och som är avsedd för en engångsdos, en minuts applicering.3 I slutändan behövs ytterligare studier, inte bara för att fastställa hur mycket exponering som krävs för att förstöra nagelmatriscellerna, utan också för att fastställa återfallsfrekvensen i närvaro eller frånvaro av infektion.
Fenolisering av nagelmatrisen har biverkningar i form av postoperativ dränering och smärta. Två studier undersökte användningen av natriumhydroxid och dess potentiella biverkningar. Bostancı och medarbetare beskrev tre patienter som utvecklade allodyni, nageldystrofi och hyperalgesi efter att ha genomgått en kemisk matrixektomi med 10 % natriumhydroxid.8 Det finns dock begränsade rapporter i litteraturen om postoperativa komplikationer till följd av användningen av natriumhydroxid, så man kan betrakta dessa komplikationer som sällsynta tills en större studie eller en fallserie visar motsatsen.
Nyligen jämförde Grover och medarbetare 88 % fenol med 10 % natriumhydroxid efter partiell nagelavulsion.9 På grund av att fenol orsakar koaguleringsnekros jämfört med den likvätningsnekros som syns med basmängden natriumhydroxid bör biverkningsprofilen med natriumhydroxid i teorin vara av mindre karaktär. Patienterna i den här studien hade kortare återhämtningstid än patienterna i Bostancı-studien.8 Grover och kollegor använde dock en applikationstid av natriumhydroxid på en minut jämfört med en applikationstid på tre minuter, vilket skulle kunna minska biverkningarna. Författarna noterar att den kortare appliceringstiden minskade biverkningarna.
Hur är det med att följa en partiell nagelavulsion med en kirurgisk matrisektomi?
Den partiella nagelavulsionen följt av en kirurgisk matrisektomi är förvisso ett alternativ, men forskare har beskrivit debulking av den periunguala mjukvävnaden när hypertrofi av nagelfalsen bidrar till smärtan i den laterala nageln.6
Det finns två tekniker: Howard-Dubois-förfarandet och super U-förfarandet.1 Man skulle använda Howard-Dubois-förfarandet för milda till måttliga fall medan super U-förfarandet är indicerat för svåra presentationer och innebär att mer vävnad avlägsnas. Båda innebär snitt som omfattar de distala, laterala och mediala aspekterna av spikenheten för att effektivt avlägsna mjukvävnaden.
När man utför Howard-Dubois-förfarandet gör man ett fiskmynningssnitt parallellt med den distala spiken och som löper medialt och lateralt till den distala interfalangealleden. Ett andra snitt skapar en kil som man tar bort för att avlägsna överflödig mjuk vävnad. Denna teknik kan också minska mängden för en inbäddad distal tånagelkant, vilket i slutändan kommer att göra det möjligt för nageln att gå framåt.
Båda ingreppen kräver lämplig postoperativ vård och viss stilleståndstid, särskilt om man utför super U-förfarandet.
Nycklar för att utföra nagelplattbiopsier
Låt oss först skilja mellan en nagelplattbiopsi för onychomykos och en nagelbiopsi för att diagnostisera en tumör.
En nagelplatt-”biopsi” är ett prov som man tar från nagelplattan och subungualt skräp för periodisk syra-Schiff-(PAS)-färgning eller KOH/nagelkultur. Denna teknik kräver ingen bedövning (om man inte försöker diagnostisera proximal subungual onychomykos) och kräver helt enkelt en alkoholsvabb, en nagelkniv och en curette. Om du skickar ett prov för KOH-svampodling för att fastställa vilken art som orsakar distal subungual onychomykos ska du först torka av nageln med en alkoholvippa och sedan avlägsna den distala spetsen av nagelplattan. Kasta det distala nagelplattsprovet som du just har debriderat. Det nagelprovet har torra, uttorkade hyfer som kanske inte växer på odlingsmedium.
Använd i stället en liten curette för att avlägsna det subunguala skräpet under nagelplattan så proximalt som möjligt och skicka detta skräp för odling. Det subunguala skräpet kommer att ge ett mer livskraftigt prov för odling på laboratoriet. För en PAS-färgning föreslår jag att man skickar in nagelplattan med lite subungualt skräp.
När det finns misstänkta pigmenterade strimmor eller lesioner vid nagelavdelningen
När det gäller en biopsi för longitudinella pigmenterade strimmor eller longitudinell melanonychia kan kliniker använda olika metoder. Longitudinell melanonychia kan bero på en mängd olika saker, särskilt nagelenhetens melanom, melanocytaktivering, naturlig variation (som ses i huden hos färgade patienter), mediciner och svampinfektioner. För pigmenterade strimmor nära nagelns mittlinje som är mindre än 3 mm breda och har sitt ursprung i den distala matrisen rekommenderar Jellinek att man utför en 3 mm stansbiopsi.10 Man kan utföra stansbiopsin genom nagelplattan eller avulcera nagelplattan och utföra stansbiopsin i nagelbädden. Detta är också tekniken för provtagning av nagelplattan vid proximal subungual onychomykos.
För liknande lesioner som är större än 3 mm breda kan man göra en matrix shave biopsi. För bredare band som är lateralt orienterade och ger upphov till misstanke om melanom eller skivepitelcancer kan en longitudinell excision ge det mest adekvata provet till patologin.
Som Jellinek diskuterade innebär shave biopsi av en pigmenterad lesion vid nagelmatrisen två snitt vid det proximala nagelfalsen för att reflektera nagelfalsen bakåt och exponera den proximala nagelplattan och matrisen.10 Med hjälp av en engelsk ambosnagelspjälk gör man ett fönster i nagelplattan och reflekterar den lateralt för att exponera den pigmenterade lesionen under den. Använd ett 15-blad och håll en marginal på 1 till 2 mm peri-lesion och gör en rakningsrörelse parallellt med vävnaden. Eftersom provet kan rulla kan man placera det på ett papper i formalin för vävnadsbearbetning. Jellinek rekommenderar att man förlänger fönstret på nagelplattan för att underlätta vävnadsödem.10 Man kan sedan ersätta detta fönstret på nageln som ett biologiskt förband och suturera det till antingen nagelfalsen eller nagelplattan med efterföljande suturering av den proximala nagelplattan.
När man står inför en lateralt orienterad pigmentstrimma kan man genom att göra en lateral nagelexcision ta prov på nagelplattan, nagelbädden och matrisen. Använd ett 15-blad och gör ett elliptiskt eller kurvlinjärt snitt som sträcker sig lateralt till nagelplattan, proximalt och distalt, och som inte bara omfattar nageln utan även den omgivande vävnaden. Detta möjliggör total excision av hela spikenheten till benets nivå i detta område utöver spikmatrisen. Det är absolut nödvändigt att läkaren kontrollerar att han eller hon har avlägsnat all nagelmatris för att förhindra spikuler och smärtsam återväxt. Suturera den proximala spikveckan till den återstående laterala spikveckan, suturera den laterala spikveckan till den återstående spikplattan och suturera spikplattan till hyponychium.
Slutsats
Nagelkirurgi är ett viktigt kontorsförfarande för fotvårdsläkare att använda både för att lindra smärta från ingrodda naglar och för att diagnostisera tumörer i nagelenheten. Genom att ha möjlighet att utföra dessa tekniker på kontoret kan läkaren erbjuda patienten ett ingrepp med lokalbedövning och minimal nedtid.
Dr Vlahovic är docent och J. Stanley and Pearl Landau Fellow vid Temple University School of Podiatric Medicine. Hon skriver en månatlig blogg för Podiatry Today. Läsare kan få tillgång till dr Vlahovics blogg på http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG. Bästa sättet att behandla en ingrodd tånagel. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- Ross WR. Behandling av ingrodd tånagel och en ny bedövningsmetod. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Vetenskaplig analys av fenolnagelkirurgi. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanidlösning är effektivare än alkohol för att avlägsna fenol vid kemisk matricektomi: en in vitro studie. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alkoholsköljning efter kemisk matricektomi med fenol: en in vivo-studie. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications of sodium hydroxide chemical matrixectomy: nail dystrophy, allodynia, hyperalgesia. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
För ytterligare läsning, se ”When Should You Biopsy?” i juni 2013 års nummer av Podiatry Today eller ”Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions” i oktober 2014 års nummer.
För en bättre läsupplevelse kan du läsa Podiatry Today på din iPad eller Android-surfplatta.