Abstract
Traumatiske skader på tænder udgør ca. 25 % af de tandlidelser, hvor en patient søger tandlæge for akut behandling. Radikulære frakturer er en sådan enhed, som er meget udfordrende at behandle på grund af forskellige komplikationer som parodontal kommunikation, øget mobilitet og fortsat pulpainfektion, der fører til nekrose. Radikulære frakturer i den midterste tredjedel har længe været betragtet som redningstænder på grund af deres ugunstige frakturmønster. I de seneste år har indførelsen af biomimetiske materialer åbnet horisonten for at redde disse tænder. I den foreliggende rapport præsenteres en ny tilgang til behandling af radikulære frakturer i den midterste tredjedel.
1. Introduktion
Traumatiske skader på en tand varierer i sværhedsgrad fra en simpel emaljeinfraktion til en fuldstændig eksartikulering af tanden også kendt som avulsion. Disse skader udgør den tredje hyppigste årsag til tandtab, hvor patienten søger tandlægen til akut behandling . De klinisk udfordrende tilfælde af rodfrakturer på grund af deres komplekse behandling, der kræver en tværfaglig/multidisciplinær behandlingsmetode, er af særlig interesse for klinikeren . Rodfrakturer er sjældne, idet de kun forekommer mellem 0,5 % og 7 % hos permanente tænder og mellem 2 % og 4 % hos mælketænder . Rodfrakturer forekommer hovedsageligt i de centrale (68 %) og laterale (27 %) tænder i overkæben, hovedsagelig på grund af frontal påvirkning, med en sjælden involvering på kun 5 % i mandibulære incisorer .
Disse horisontale frakturer er hovedsageligt opdelt efter fragmentets placering i cervikale, midterste og koronale tredjedelsfrakturer. Blandt disse enheder er de midterste tredjefrakturer relativt mere almindelige. Frakturer i den midterste tredjedel er generelt tværgående eller skråtliggende og kan være enkelte eller flere, komplette eller ufuldstændige . Behandlingstilgangen for disse frakturer er kompleks og omfatter prognostiske overvejelser som f.eks. graden af forskydning af frakturfragmentet, patientens alder, rodvækststadiet, mobiliteten af det koronale fragment og diastase af fragmenterne .
Endodontisk behandling er påkrævet i disse situationer, da de fører til pulpanekrose. De forskellige behandlingstilgange, der er til rådighed, omfatter enten rodbehandling af begge frakturfragmenter ; dette kan være indiceret i frakturtilfælde, når segmenterne ikke er adskilt, og når der kan opnås fuldstændig tørhed af kanalen. En anden behandlingsmetode består i rodbehandling af kun det koronale segment, hvis dette segment ikke viser nogen mobilitet . Det er også blevet anbefalet at anvende en intraradikulær skinne i form af stolpesystemer. I de foreliggende tilfælde er der tale om en ny tilgang til behandling af rodfrakturer med brug af MTA som intraradikulær skinne sammen med en æstetisk behandling med direkte og indirekte kompositter.
2. Case 1
En 18-årig kvinde meldte sig til Department of Conservative and Endodontics, Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, Indien, med en hovedklager over en knækket øvre fortand og en bevægelig øvre fortand i 2 dage. Ved uddybning af anamnesen oplyste patienten, at hun havde været udsat for et traume på grund af en trafikulykke for to dage siden. Den kliniske ekstraorale undersøgelse afslørede flænger på underlæben. Intraoral undersøgelse afslørede grad II mobilitet i.r.t 11 og kompliceret kronefraktur i.r.t 12 (Figur 1).
Diagnostisk foto.
Ved undersøgelse af det intraorale periapikale røntgenbillede (figur 2) sås en vandret frakturlinje i.r.t. 11 ved krydset mellem den koronale og den midterste tredjedel med minimal forskydning af frakturfragmenterne. Den endelige diagnose blev således stillet som Ellis klasse VI-fraktur i t.r.t. 11, Ellis klasse III-fraktur i t.r.t. 12, Ellis klasse I-fraktur i t.r.t. 21, med moderat tandfluorose.
Diagnostisk røntgenbillede.
I betragtning af de prognostiske faktorer vedrørende rodfraktur i.r.t 11 blev patienten klart informeret om de forskellige behandlingsmuligheder, der var til rådighed, enten for at redde tanden eller for at sende den til ekstraktion. Efter indhentning af det informerede samtykke blev der udarbejdet en omfattende behandlingsplan for patienten, som bestod i at håndtere rodfrakturen i.r.t. 11 med MTA som skinnemateriale, post og core rehabilitering for tand nr. 12 sammen med direkte og indirekte kompositrestaureringer.
Den indledende behandling begyndte med at skinne tænderne med ortodontisk flettet tråd og flydende komposit som en rigid skinne i en periode på 6 uger i henhold til Andreasons protokol (Figur 3).
Splinting.
Endodontisk behandling blev indledt i.r.t 11 og 12; efter adgangsåbning af 12 blev der foretaget rengøring og formning med hånd K-files ved hjælp af step back-teknik, efterfulgt af obturation ved hjælp af resin sealer ( Plus; Dentsply; lotnummer 1209000390, Tyskland) og lateral kondensationsmetode. Senere blev der foretaget en forberedelse af stolpepladsen til modtagelse af fiberstolper (Quartzix Added Posts; nummer 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) (figur 4, 5, 6 og 7). Den endelige koronale restaurering blev planlagt som en indirekte kompositkrone (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figur 11). For tand nr. 11 blev der foretaget endodontisk behandling efter to uger, hvor der blev bekræftet pulpanekrose som følge af kontrol af pulpavitaliteten. Efter adgangsforberedelse blev der anvendt K-fil nr. 15 til at forhandle sig igennem frakturfragmentet (Figur 8). Efter indledende rengøring og formning ved hjælp af håndfile for at sikre fuldstændig asepsis blev der givet to uger intrakanalt calciumhydroxidpasta (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Da vi kunne sikre fuldstændig tørhed af kanalen uden blødning, blev obturation udført med Zinc Oxide Eugenol Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) og lateral kondensering af gutta-percha gennem hele roden. Herefter fjernes guttaperkaen forsigtigt lige under frakturudvidelsen (figur 9). Senere pakkes MTA (Proroot, Dentsply, Tyskland) tæt med håndpluggers (Figur 10) gennem frakturfragmentet, og adgangshulrummet forsegles med flydende komposit. Den æstetiske behandling af denne tand bestod af en konservativ fremgangsmåde, hvor der blev givet indirekte kompositfinér (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figur 11).
Arbejdslængde 12.
Hovedkegle 12.
Obturation 12.
Post og kerne 12.
Arbejdslængde 11.
Obturation 11.
MTA-placering.
Direkte og indirekte kompositrestaurationer.
For at afhjælpe fluorose blev der givet direkte kompositforstærkninger i.r.t 13, 21, 22 og 23, hvilket gav patienten en ensartet nuance. Den umiddelbare postoperative evaluering afslørede en reduktion i tandmobiliteten i.r.t 11, og opfølgningen efter 6 måneder afslørede ingen periapikale ændringer, og patienten forblev asymptomatisk (Figur 12).
Seks måneders tilbagekaldelse.
3. Tilfælde 2
En 26-årig mandlig patient meldte sig til vores afdeling med en hovedklager over bevægelig øvre fortand efter en knytnæveskade. Ved klinisk og radiografisk undersøgelse blev diagnosen Ellis klasse VI fraktur stillet i.r.t 12 (figur 13 og 14).
Diagnostisk billede.
Diagnostisk røntgenbillede.
Behandlingsprotokollen svarede til den samme som i tilfælde 1, hvor der blev udført rigid skinnebehandling med ortodontisk flettetråd og flydende komposit i en periode på 6 uger (Figur 15).
Splintning af tænder.
Den endodontiske behandling begyndte to uger efter skinner af tænderne, hvor tandens vitalitet blev kontrolleret med angivelse af forsinket respons, der blev foretaget adgangsforberedelse og pulpaekstraktion, og arbejdslængden blev bestemt (Figur 16). På grund af rodens bajonetkonfiguration blev der foretaget fuldstændig instrumentering ved hjælp af Ni-Ti-håndfile ved hjælp af step back-teknik; herefter blev der foretaget fuldstændig obturation (Figur 17) ved hjælp af ZOE-sealer og lateral kondensering af gutta-percha. Og der blev udført en lignende intraradikulær skinne som i tilfælde 1 med hvid MTA (Proroot, Dentsply, Tyskland) (Figur 18).
Arbejdslængde 12.
Obturation 12.
MTA-placering.
Umiddelbar postoperativ evaluering viste fuldstændig opløsning af tandmobiliteten til fysiologiske grænser, og de resterende tænder viste et vitalt respons (Figur 19).
Fjernelse af skinne og opfølgning.
4. Diskussion
Håndtering af horisontale rodfrakturer i den midterste tredjedel er en udfordring for en endodontist på grund af foreningen af pulpale og parodontale komponenter. Derfor tilskynder det ultimative mål om at bevare det naturlige gebis mulighederne for nye horisonter for håndtering af disse kritiske situationer. Indflydelsen af “preinjury and injury factors” på helingen af intraalveolære rodfrakturer blev foretaget i en undersøgelse, hvis forfattere fandt, at patienternes alder, rodvækststadiet, det koronale fragmentes mobilitet, dislokation af det koronale fragment og fragmentdiastase havde størst indflydelse på helingen ved frakturlinjen og på forekomsten af pulpal nekrose . En nyere undersøgelse af Cvek et al. konkluderede, at 20 % af tænderne med rodfrakturer fører til pulpanekrose, hvilket indikerer vigtigheden af tidlig endodontisk intervention hos disse patienter .
I begge de nævnte tilfælde blev behandlingsplanen besluttet på grundlag af niveauet af frakturfragmentet til alveolarknoglens kam . Da fragmenterne havde en frakturlinje, der strakte sig tættere på knoglekammen, blev det overvejet at foretage en komplet endodontisk behandling, der omfattede både de koronale og apikale fragmenter. Den endodontiske behandling blev udført som beskrevet i retningslinjerne fra International Association of Dental Traumatology (IADT) . Ikke desto mindre blev vitaliteten kontrolleret to uger efter traumet, og begge tilfælde viste forsinket respons, der tydede på pulpanekrose. Cvek et al. rapporterede i deres undersøgelse om udelukkelse af det apikale fragment på grund af infektionsproblemer som i tilfælde af rodfrakturer . Men ved at gøre dette ville der være et kompromis i tandens kronerodforhold; derfor blev forhandling og obturation af frakturfragmentet også overvejet. Der blev anvendt håndfile i begge tilfælde for at bevare mest muligt intraradikulært dentin.
En ny tilgang med anvendelse af MTA som skinnemateriale over frakturfragmenterne blev anvendt på grund af dets forskellige egenskaber, nemlig at det er osseoinduktivt, hvilket vil resultere i dannelse af et hårdt væv omkring frakturstedet, og at dets høje pH-værdi bidrager til dets bakteriedræbende virkninger, hvilket skaber et sterilt miljø omkring frakturstedet. Og det er biokompatibelt, hvilket forklarer, at mindre lækage i tilfælde 1 ikke bidrog til nogen parodontale ændringer, og det har en hård stabilisering, hvilket ville bidrage til, at det kan fungere som en intraradikulær skinne. Desuden bidrager lækage af MTA på grund af dens fremragende biokompatibilitet til heling af det parodontale apparat ved at danne en normal arkitektur .
I case 1 blev der udført æstetisk rehabilitering med direkte og indirekte kompositter. Indirekte kompositter blev anvendt i dette tilfælde på grund af deres bevarelse af tandstrukturen og forbedrede æstetik sammenlignet med direkte kompositter .
Korttidsopfølgning af begge tilfælde har vist lovende resultater af denne nye fremgangsmåde. Regelmæssig opfølgning sammen med flere kliniske forsøg kan bekræfte denne behandlingsmåde for frakturerede rødder.
5. Konklusion
Frakturer i mellemste tredjedel har længe været anset for at have en dårlig prognose på grund af manglende forståelse af det biologiske koncept for sådanne frakturer sammen med utilstrækkelig viden til håndtering af disse situationer.
I de seneste år har indførelsen og tilgængeligheden af biokompatible materialer som MTA åbnet horisonten for klinikerne til at fremlægge varierede behandlingsmuligheder i håndteringen af midtrodsfrakturer.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.