Halshvirvelsøjlen

Halshvirvelsøjlen er den øverste del af rygsøjlen og ligger mellem kraniet og brysthvirvlerne.

Den består af syv forskellige ryghvirvler, hvoraf to har fået unikke navne:

• Den første halshvirvel (C1) er kendt som atlas.
• Den anden halshvirvel (C2) er kendt som aksen.

I denne artikel skal vi se på halshvirvelsernes anatomi – deres karakteristiske træk, artikulationer og kliniske relevans.

Fig 1 – Oversigt over halshvirvelsøjlens placering.

Karakteristiske træk

Halshvirvlerne har tre hovedtræk, som adskiller dem fra andre hvirvler:

• Trekantede vertebrale foramen.

• Bifid rygmarvsproces – her deler rygmarvsprocessen sig i to distalt.
• Transverse foramina – huller i de tværgående processer. De giver passage til arterie vertebralis, vene og sympatiske nerver.

Fig 2 – Karakteristiske træk ved en halshvirvel

Atlas og akse

Atlas og akse har yderligere træk, der adskiller dem fra de øvrige halshvirvler.

Atlas

Atlas er den første halshvirvel og har led med baghovedet og aksen (C2).

Den adskiller sig fra de andre halshvirvler ved, at den ikke har noget hvirvellegeme og ingen torntappe. I stedet har atlasen sidemasser, som er forbundet af en forreste og bageste bue. Hver lateral masse indeholder en overordnet ledfacet (til artikulation med occipitale kondyler) og en underordnet ledfacet (til artikulation med C2).

Den forreste bue indeholder en facet til artikulation med aksens dens. Denne er sikret af atlasens tværgående ligament – som fæstner sig til de laterale masserne. Den bageste bue har en rille til arterie vertebralis og spinalnerven C1.

Axis

Axis (C2) er let identificerbar på grund af dens (odontoideus-processus), som strækker sig overlegent fra den forreste del af hvirvlen.

Dens artikulerer med atlasens forreste bue og skaber derved det mediale atlanto-axiale led. Dette giver mulighed for rotation af hovedet uafhængigt af torso.

Aksen indeholder også overlegne ledfacetter, som artikulerer med atlasens inferiore ledfacetter for at danne de to laterale atlanto-axiale led.

Fig 3 – De knoklede landemærker i atlas og aksen.

Leddene

Leddene i halshvirvelsøjlen kan inddeles i to grupper – dem, der findes i hele rygsøjlen, og dem, der er unikke for halshvirvelsøjlen.

Fordel i hele rygsøjlen

Der er to forskellige led, der er til stede i hele rygsøjlen:

• Mellem hvirvellegemer – tilstødende hvirvellegemer er forbundet af båndskiver, der er lavet af fibrobrusk. Dette er en type bruskled, kendt som en symfyseled.

• Mellem hvirvelbuer – dannes af leddet mellem de øverste og nederste ledfæste fra tilstødende hvirvler. Det er et led af synovial type.

Unikke for halshvirvelsøjlen

Der er to led, der er unikke for halshvirvelsøjlen – atlanto-axialleddet (x3) og atlanto-occipitalleddet (x2).

De atlanto-axiale led er dannet af leddet mellem atlas og aksen:

• Laterale atlanto-axiale led (x2) – dannet af leddet mellem de inferiore facetter af de laterale masser af C1 og de superior facetter af C2. Det er synoviale led af plan type.

• Mediale atlanto-axiale led – dannes ved artikulationen af dens af C2 med den artikulære facet af C1. Dette er et synovialled af pivot-typen.

Atlanto-occipitalleddene består af en ledforbindelse mellem rygsøjlen og kraniet. De forekommer mellem then superior facetter af de laterale masserne af atlas og occipitalkondylerne ved kraniets basis. De er synoviale led af kondyloid type og tillader fleksion i hovedet, dvs. nikning.

Ligamenter

Der er seks hovedligamenter at tage hensyn til i halshvirvelsøjlen. Størstedelen af disse ligamenter er til stede i hele rygsøjlen.

Forsiddende i hele rygsøjlen

• Forreste og bageste longitudinale ligamenter – lange ligamenter, der løber i længden af rygsøjlen og dækker hvirvellegemerne og de intervertebrale skiver.

• Ligamentum flavum – forbinder laminae på tilstødende ryghvirvler.

• Interspinøse ligamenter – forbinder rygsøjleprocesserne på tilstødende ryghvirvler.

Unik for halshvirvelsøjlen

• Nuchal ligament – en fortsættelse af det supraspinøse ligament. Det hæfter på spidserne af torntappene fra C1-C7 og udgør den proximale fastgørelse for rhomboiderne og trapezius.

• Atlas tværgående ligament – forbinder de laterale masser af atlas og forankrer derved dens på plads.

(Bemærk: Nogle tekster anser det interspinøse ligament for at være en del af nuchalligamentet).

Fig 4 – Ligamenter i halshvirvelsøjlen.

Anatomiske relationer

Halshvirvelsøjlen har et tæt forhold til flere neurovaskulære strukturer i nakken.

De tværgående foramina i halshvirvlerne giver en passage, hvorigennem arteria vertebralis, vene og sympatiske nerver kan passere. Den eneste undtagelse er C7 – hvor vertebralarterien passerer rundt om ryghvirvelen i stedet for at gå gennem det tværgående foramen.

Rygmarvsnerverne er tæt forbundet med halshvirvlerne. De strækker sig fra oven over deres respektive ryghvirvler, gennem det intervertebrale foramen, der er skabt af leddene ved ledfæsteprocesserne. Igen er C7 en undtagelse – den har et sæt rygmarvsnerver, der strækker sig fra over (C7) og under (C8) ryghvirvlen. Der er derfor otte spinalnerver forbundet med syv halshvirvler.

Klinisk relevans: Skader på halshvirvelsøjlen

Jefferson Fracture of the Atlas

Et lodret fald på en strakt nakke, f.eks. ved dykning i for lavt vand, kan komprimere de laterale masser af atlas mellem occipitale kondyler og aksen. Dette medfører, at de drives fra hinanden, hvorved en eller begge forreste/posteriore buer fraktureres.

Hvis faldet sker med tilstrækkelig kraft, kan også atlasens tværgående ligament rippes.

Da vertebralforamen er stort, er det usandsynligt, at der vil opstå skade på rygmarven på C1-niveau. Der kan dog være skader længere nede i rygsøjlen.

Hyperextensionsskade (piskesmæld)

En påkørsel bagfra eller en dårligt udført rugbytackling kan begge resultere i, at hovedet piskes tilbage på skuldrene, hvilket forårsager piskesmæld. I mindre alvorlige tilfælde beskadiges det forreste langsgående ledbånd i rygsøjlen, hvilket er akut smertefuldt for patienten.

I mere alvorlige tilfælde kan der opstå brud på alle halshvirvler, når de pludselig komprimeres ved en hurtig opbremsning. Igen er der mindre risiko for, at rygmarven bliver påvirket, da foramen vertebrale er stort.

Det værst tænkelige scenarie for disse skader er, at der sker en dislokation eller subluxation af halshvirvlerne. Dette sker ofte på C2-niveau, hvor kroppen af C2 bevæger sig anterior i forhold til C3. En sådan skade kan meget vel føre til rygmarvsinvolvering, og som følge heraf kan der opstå firdobbelt lammelse eller død. Hyppigere forekommer subluksation på C6/C7-niveau (50 % af tilfældene).

Hangmans fraktur

Hangmans fraktur henviser til en fraktur af pars interarticularis (knoglesøjle mellem aksens overlegne og inferiore ledfacetter). Den opstår typisk som følge af hyperextension med høj hastighed og distraktion af hovedet.

En sådan skade er sandsynligvis dødelig, da enten frakturfragmenterne eller den involverede kraft sandsynligvis vil rive rygmarven op, hvilket medfører dyb bevidstløshed, respirationssvigt og hjertesvigt.

Fraktur af dens

Frakturer af den odontoideus-processus udgør ~40% af C2-frakturerne.

Ofte er disse frakturer ustabile og har høj risiko for avaskulær nekrose – på grund af at det distale fragment er isoleret fra enhver blodforsyning. Som ved alle frakturer i rygsøjlen er der risiko for rygmarvsinvolvering.

Fig 6 – En fraktur i basen af dens.