I Australien og New Zealand er andelen af personer, der modtager HD og PD i hjemmet, lavere blandt oprindelige folk sammenlignet med ikke-indfødte befolkninger. Blandt dem, der modtog dialyse ved udgangen af 2007 i Australien, modtog 33 % af ikke-indfødte personer en hjemmebaseret dialysebehandling i modsætning til 18 % af aboriginals. I New Zealand modtog 62 % af den ikke-indfødte andel hjemme-dialyse. Andelen var 42 % blandt maorier/havsøboere.91
Sådan er andelen af indfødte, der modtager RRT med en fungerende nyretransplantation, lavere blandt aboriginale australiere (12 % mod 45 % blandt ikke-indfødte australiere). Transplantationsraten for Maori og Stillehavsfolk er ca. 25 % af transplantationsraten for personer af europæisk oprindelse. Dette hænger delvis sammen med en lavere listeprocent på ca. 50 % sammenlignet med ikke-indfødte personer og en lavere transplantationsrate på ca. 50 % for maori- og stillehavsøboere. Årsagerne til den reducerede optagelse på listen er sandsynligvis multifaktorielle, herunder øget fedme og co-comorbiditeter i forbindelse med DM, men andre faktorer i forbindelse med socioøkonomisk status og adgang til sundhedspleje kan også spille en rolle.92
Caskey opsummerede forskellene i adgangen til nyretransplantation i Det Forenede Kongerige. Sammenlignet med kaukasiere havde sydasiater og sorte lige stor sandsynlighed for at komme på venteliste til transplantation, men betydeligt mindre sandsynlighed for at modtage en transplantation, når de først var på listen. Der var mindre sandsynlighed for transplantation med levende nyredonor for dem, der boede i dårligt stillede områder og blev klassificeret som henholdsvis sydasiater eller sorte.93
Dispariteterne i nyrebehandling er mere tydelige i udviklingslandene, og adgangen til RRT afhænger mest af sundhedsudgifterne og den nationale økonomiske styrke. I Mexico har fragmenteringen af sundhedssystemet resulteret i ulige adgang til RRT. Der observeres betydelige forskelle mellem de forsikrede og ikke-forsikrede mexicanske befolkninger, der starter RRT. En prospektiv kohorteundersøgelse af 850 patienter med ESRD i Mexico City viste, at manglende adgang til sygesikringsprogrammer forekommer hos 88 % af patienterne og var den vigtigste risikofaktor for død.94 I en rapport fra den mexicanske delstat Jalisco95 var accept- og prævalensprocenterne i den forsikrede befolkning betydeligt højere (henholdsvis 327 pmp og 939 pmp) end hos patienter uden sygesikring (henholdsvis 99 pmp og 166 pmp). Transplantationsraten var også forskellig, nemlig 72 pmp for dem med sygeforsikring og 7,5 pmp for dem uden forsikring. Desuden har mexicanske patienter med CKD uden forsikring en meget fremskreden sygdom på tidspunktet for den første nefrologiske vurdering og har overordentlig høje dødelighedsrater efter dialyseindledning.96 I Latinamerika korrelerer RRT-prævalensen og nyretransplantationsraten betydeligt med bruttonationalindkomsten og sundhedsudgifterne.45
I Indien og Pakistan, hvor de samlede sundhedsudgifter udgør 1,5 % af bruttonationalindkomsten, har mindre end 10 % af alle ESRD-patienter adgang til RRT.97 Mindre end 20 % af alle langtidsdialysepatienter modtager PD. Blandt de faktorer, der er identificeret som barrierer for PD, er omkostningerne, risikoen for peritonitis, sen henvisning og selektionsbias af økonomiske årsager.62 Lignende erfaringer er blevet rapporteret i Afrika,68,76 Mellemøsten,60 og Sydøstasien.61 Transplantation i Indien og Pakistan er begrænset, har utilstrækkelig økonomisk støtte og mangler et organiseret transplantationsprogram for afdøde donorer. Derfor kommer langt størstedelen af transplantationerne i disse lande fra levende donorer.
Og selv om det er en vanskelig opgave, er det ikke umuligt at tilbyde nyrebehandling til alle patienter fra udviklingslande. Der er blevet foreslået en række strategier. Disse omfatter gennemførelse af programmer til forebyggelse af nyresygdom og etablering af foranstaltninger til at bremse CKD-progressionen. Desuden ville det være ønskeligt at kunne have universel dækning af RRT for alle dem, der har behov for det, med nyretransplantation som den ideelle modalitet hos alle dem, der kan modtage et transplantat. Anvendelse af generiske immunosuppressive lægemidler kan gøre transplantationen mere overkommelig. PD er blevet betragtet som et bedre valg af dialysemodalitet, da den kan være mere økonomisk overkommelig og hensigtsmæssig for patienter, der bor i områder, hvor HD ikke er tilgængelig.98
Adgang til nyretransplantation er den alvorligste ulighed i ESRD, da den begrænser varigheden og livskvaliteten i etniske minoritetsgrupper. I USA omfatter de vigtigste faktorer, der driver racemæssige forskelle i transplantation for afroamerikanere, dårlig adgang til rettidig donation, dårlig sygesikring og en lav andel af levende donation, manglende uddannelse om nyretransplantation og en lavere andel af henvisninger, racebaserede fordomme og dårlig kommunikation, socioøkonomiske og miljømæssige forskelle samt genetisk ætiologi og raceafstamning.99 Levende donation kan blive forringet af komplekse årsager, der er relateret til etnicitet. For eksempel har afroamerikanere større sandsynlighed for ABO- eller krydsmatch-inkompatibilitet med deres tiltænkte modtagere, et højere kropsmasseindeks og andre medicinske tilstande, der kan udelukke donation.100 Metabolisk syndrom, DM og overvægt er hyppige årsager til afvisning af levende donation i Mexico.101 En multinational undersøgelse, der anvendte data fra Australien, New Zealand og Canada, viste lave nyretransplantationsrater blandt canadiske aboriginalbefolkningen. Datasæt blev indhentet fra hvert lands ESRD-register. Ved slutningen af opfølgningen havde 88 173 patienter modtaget en nyretransplantation, og 130 261 var døde uden at have modtaget en transplantation. Sammenlignet med hvide patienter var den justerede sandsynlighed for at modtage en transplantation for aboriginale patienter 77 % lavere i Australien, 66 % lavere i Canada og 77 % lavere i New Zealand93 . Selv om sandsynligheden for henvisning til nyretransplantation i Canada er den samme for både aboriginale og ikke-aboriginale patienter, er der 54 % mindre sandsynlighed for, at førstnævnte er aktive på ventelisten for transplantation end ikke-aboriginale patienter, og de er mere tilbøjelige til at være i færd med at færdiggøre deres transplantationsundersøgelse end at være på “ventestatus” på ventelisten, hvilket tyder på, at de barrierer, der fører til lavere transplantationsrater, tilsyneladende opstår nedstrøms fra henvisningstrinnet102 .
Flere potentielle barrierer kan forhindre aboriginale dialysepatienter i Canada i at modtage en nyretransplantation med succes. Disse kan omfatte patienternes holdninger og præferencer vedrørende transplantation, lægernes fordomme, bopæl i landdistrikter eller fjerntliggende geografiske områder, forskelle i humane leukocytantigenpuljer og lavere udvælgelse fra ventelisten. Det er vigtigt at bemærke, at andre globale sociale sundhedsdeterminanter, såsom fattigdom og manglende uddannelse, også kan påvirke flere niveauer af transplantationsprocessen.
Rodrigue et al. foreslog et transplantationsuddannelsesprogram baseret på en husbesøgstilgang, der er designet til at reducere raceforskelle, og som kombinerer patient- og gruppediskussioner med standardiseret undervisningsmateriale.103 Dette program øger sandsynligheden for at modtage en nyretransplantation fra en levende donor hos afroamerikanske patienter sammenlignet med hvide.104 Sundhedspolitikken kan udformes for umiddelbart at reducere etniske forskelle i transplantationer. F.eks. førte gennemførelsen af et nyt amerikansk nyrallokeringssystem i 2014 til en væsentlig stigning i nyretransplantationsraten for afroamerikanere og latinamerikanere i månederne efter politikændringen.105
Nye strategier til at øge transplantationsevalueringerne hos etniske minoriteter har været vellykkede. For eksempel er Kidney Transplant Fast Track-protokollen en evalueringsproces for at gennemføre alle prætransplantationsundersøgelser på én dag for at øge nyretransplantationsfrekvensen hos sårbare patienter.106
End-of-life-spørgsmål hos ESRD-patienter, herunder adgang til palliativ pleje, beslutninger om avancerede livsforlængende behandlinger og planlægning af pleje på forhånd, påvirkes af etnicitet.107
Etnicitet har indflydelse på spørgsmål vedrørende livets afslutning hos ESRD-patienter.107 Afroamerikanske og latinamerikanske patienter er stadig mindre tilbøjelige til at afbryde dialyse eller benytte hospicepleje sammenlignet med deres hvide jævnaldrende.32 Eneanya et al. viste, at afroamerikanske patienter med CKD i stadie 4 og 5 er mindre tilbøjelige til at kommunikere præferencer for livets afslutning og har mindre viden om hospice end deres hvide modstykker, selv efter justering for faktorer som alder, uddannelse og indkomst. Interessant nok fandt de ingen raceforskelle i mistillid til udbydere eller i åndelige/religiøse eller kulturelle overbevisninger.108 Latinoer, der behandles med HD i Denver, Colorado, foretrækker at undgå medicinering, foretrækker beslutningstagning i familiegrupper og ønsker, at samtaler om forudgående plejeplanlægning skal foregå i hjemmet med en person, der er kulturelt og sprogligt kongruent.109 Gennemførelsen af programmer i etniske minoritetsgrupper for at forbedre forberedelsen til beslutningstagning i livets afslutning og resultater efter sorg kan være en vellykket tilgang. En model for forudgående plejeplanlægning på to sessioner hos HD-patienter var effektiv med hensyn til at forbedre forberedelsen til beslutningstagning i slutningen af livet og resultater efter sorg hos afroamerikanere, men ikke hos hvide110 Årsagerne til de etniske forskelle, der er rapporteret i disse undersøgelser, er mangfoldige og komplekse, herunder kulturelle forskelle, men observationen har vigtige implikationer for udformningen af plejeprogrammer for forskellige befolkningsgrupper med CKD. Ældre latinamerikanere med ESRD på dialyse havde større tillid til deres læger, når de skulle træffe beslutning om intensive procedurer, og de udskyder beslutningstagningen om pleje i slutningen af livet til deres børn sammenlignet med andre grupper.111 Disse forskelle understreger behovet for bedre patient- og familiecentrerede tilgange i etniske minoritetsgrupper.