Hvad er plejehjemsniveau og hvorfor det er vigtigt for Medicaid

Siden er revideret / opdateret – 02. januar 2020

Definition: “Nursing Home Level of Care”

En Nursing Home Level of Care (NHLOC) er en formel betegnelse for plejeniveau, der almindeligvis bruges til at afgøre, om en person er berettiget til Medicaid-finansieret plejehjemspleje. Det bruges også til at afgøre, om en person er berettiget til at modtage langtidspleje og støtte fra Medicaid i hjemmet.

Der er desværre ingen konsistens på tværs af de 50 amerikanske stater med hensyn til definitionen af NHLOC. Alle stater definerer NHLOC forskelligt. Ud over den manglende konsistens giver de fleste stater desuden ikke en enkel definition. New Mexicos definition er f.eks. 27 sider lang.

Med det sagt giver vi her en forenklet og generaliseret beskrivelse, som burde være tilstrækkelig for familierne til at afgøre, om deres kære opfylder kravet om “plejehjemsniveau af pleje”.

Hvis en person ikke er i stand til at tage vare på sig selv i en længere periode, og hvis manglende hjælp ville resultere i, at vedkommende ville være til fare for sig selv, ville vedkommende sandsynligvis opfylde kravet om plejehjemsniveau af pleje. Typisk kræver staterne, at personer skal være ude af stand til at tage vare på sig selv på mere end én måde. En stat kan f.eks. kræve, at personen skal have en kombination af hukommelsesproblemer og mobilitetsproblemer. Årsagerne til, at en person ikke kan være i stand til at tage vare på sig selv, kan være:

1. Medicinsk – f.eks. at vedkommende har brug for hjælp med katetre, drop, respiratorer eller andet medicinsk udstyr.
2. Kognitiv – f.eks. hukommelsesproblemer som følge af Alzheimers demens eller manglende evne til at bearbejde oplysninger
3. Adfærdsmæssig – f.eks. manglende evne til at kontrollere deres handlinger eller humør
4. Funktionel – f.eks. manglende evne til at klare aktiviteter i det daglige liv (ADL) som f.eks. påklædning, toiletbesøg og spisning

Hvordan & Af hvem bestemmes “Nursing Home Level of Care”?

Der er desværre forskel på processen til bestemmelse af NHLOC og hvem der foretager denne bestemmelse i de enkelte stater. De fleste stater kræver, at en person skal have en lægediagnose. Det er dog muligvis ikke tilstrækkeligt. En læge kan f.eks. give en formel diagnose af Alzheimers, men personen skal også observeres, måske af en ergo-, adfærds- eller fysioterapeut eller en sygeplejerske for at afgøre, hvilke former for hjælp og hvor meget hjælp vedkommende har brug for. Er den pågældende f.eks. i stand til at forflytte sig (flytte sig fra sengen til en stol), bade, tage tøj på, bruge toilet eller tilberede og indtage mad? Hvilken type støttesystem har den pågældende person? Er personen i fare for at falde eller i fare for at blive udsat for følelsesmæssig eller fysisk mishandling? Er personen i stand til at administrere sin egen medicin?

I nogle stater vurderes det også, hvor meget pleje den pågældendes familie kan yde, idet der tages hensyn til arbejdstider, nærhed og andre ansvarsområder. Denne type analyse udføres ikke af en læge, men snarere af en administrator eller vurderingsmand i statens Medicaid-kontor. Yderligere faktorer, der skal tages i betragtning, omfatter den tid (tidligere), som behovet for pleje har eksisteret, og den forventede tid i fremtiden, som de vil have behov for hjælp.

Praktisk set bør man, hvis man søger Medicaid-hjælp, ikke begynde med at tage sin elskede med til en læge for at få en betegnelse for plejehjemsniveau. I stedet bør de starte med at kontakte deres statslige Medicaid-kontor. Staten vil sandsynligvis kræve, at en bestemt gruppe af læger, terapeuter eller administratorer anvendes til at foretage bestemmelsen, og det er usandsynligt, at ens primære læge er inkluderet i denne gruppe.

En ting, der er ens på tværs af staterne, er, at hver stat anvender en eller anden form for vurderingsværktøj(er), som kan være webbaseret, downloades og udskrives eller går via et klient-server netværk. Selve vurderingerne og de forskellige dele af vurderingerne varierer imidlertid meget. Det er også forskelligt fra stat til stat, hvordan der træffes afgørelse om plejeniveauet (LOC). Nogle stater kan rangordne plejeniveauet (LOC) efter lavt, middel og højt, mens andre kan anvende et pointsystem, hvor den enkelte får en numerisk score for at angive LOC-behovet.

Hvordan “plejeniveauet på plejehjem” varierer fra stat til stat

Den måde, en stat definerer et “plejeniveau på plejehjem” på, er meget forskellig fra stat til stat. Nedenfor følger eksempler på flere mere folkerige stater, og hvordan de bestemmer NFLOC for deres stat. Bemærk venligst, at de følgende oplysninger muligvis ikke er 100 % nøjagtige, da det er ganske almindeligt, at stater reviderer deres krav og procedurer med stor hyppighed. Desuden kan en politik være gældende i hele staten, men lokale administratorer kan være forskellige med hensyn til, hvordan de udfører politikken.

Californien

I Californien kaldes Medicaid for Medi-Cal, og et andet navn, der anvendes for plejehjem, er Skilled Nursing Facilities (SNF). Den ældre person skal observeres, behandlingsforløbet skal vurderes, og en læge skal finde, at der er behov for plejehjemspleje. En ældre, der har en medicinsk tilstand, f.eks. en ernæringssonde, eller som har sår, der kræver pleje efter en operation, og som kræver overvågning af kvalificeret sygepleje døgnet rundt, kan få behov for en plejehjemsplads. Manglende evne til selv at administrere medicin, manglende evne til at give sig selv mad, behov for omfattende hjælp til bad og påklædning eller en psykisk sygdom kan også være årsager til, at en ældre har behov for plejehjemspleje. Selv om Alzheimers sygdom og andre beslægtede demenssygdomme ikke specifikt nævnes ved navn som årsag til indlæggelse på plejehjem, er det rimeligt at antage, at Alzheimers sygdom i det mellemste og sene stadie ville opfylde kravene til pleje på et plejehjem, hvis en person udviser uforudsigelig adfærd og humør, såsom depression og angst, og manglende mental og fysisk funktionsevne, efterhånden som sygdommen udvikler sig.

New York

I New York skal en ældre person have et medicinsk behov for plejehjemspleje for at opfylde kravene til plejehjemsniveauet. Evnen til at udføre ADL’er vurderes som en del af den afgørende faktor. Er den ældre f.eks. i stand til at spise, bade, klæde sig på, stå op af sengen og gå på toilettet uden hjælp? For at hjælpe med at fastlægge en persons plejebehov skal en sygeplejerske foretage en vurdering, der kaldes Hospital and Community Patient Review Instrument (H/C PRI). Ved hjælp af dette redskab foretages der vurderinger baseret på personens medicinske tilstand, personens evne til at udføre ADL’er (spise, mobilitet, forflytning fra en stilling til en anden osv.) 60 % eller mere af tiden inden for de seneste 7 dage og personens adfærd inden for den seneste uge. Har den ældres adfærd f.eks. været verbalt uforudsigelig, har personen været fysisk aggressiv, har adfærden været uhensigtsmæssig, eller har den ældre hallucineret? Medicinering og behandlingsforløb indgår også i vurderingen.

Florida

I Florida omtales Medicaid også som Statewide Medicaid Managed Care (SMMC) Program. I denne stat anvendes terminologien Nursing Facility Level of Care (NFLOC), og for at blive betegnet som krævende på dette plejeniveau skal plejen være medicinsk nødvendig som bestemt af en læge eller en registreret sygeplejerske. Det screeningsværktøj, der anvendes til at afgøre, om en ansøger har behov for plejehjemspleje, kaldes Comprehensive Assessment and Review for Long-Term Care Services (CARES). Det komplicerer sagen, at der er to plejeniveauer inden for Floridas plejehjem, nemlig mellemliggende plejetjenester og kvalificerede tjenester.

Selv inden for det mellemliggende plejeniveau er der et mellemliggende niveau I, samt et mellemliggende niveau II. Men for at forenkle tingene, skal en ældre person for at blive vurderet til at have behov for intermediate care have behov for 24-timers overvågning og også kræve, at der er medicinsk pleje til rådighed. For mellemniveau I skal ansøgerens plejebehov skyldes en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse. Der må dog ikke være behov for kvalificerede sygeplejeydelser. Følgende opgaver anses f.eks. for at høre under dette plejeniveau: Medicinhåndtering, hjælp til aktiviteter i dagligdagen, f.eks. bad, spisning, påklædning og toiletbesøg samt insulininjektioner. For mellemniveau II skal den ældre have brug for begrænset hjælp til at opfylde sine behov for sundhedspleje. Med andre ord er plejeniveauet mindre end for en person, der har behov for pleje på mellemniveau I. F.eks. skal den enkelte være i stand til at udføre dagligdags aktiviteter med minimal hjælp. Når det er sagt, er hjælp til at skære mad ud, klippe negle og samle badeartikler eksempler på hjælp, der ydes ved pleje på mellemniveau II. For at få kvalificeret service skal en person have behov for pleje 24 timer i døgnet med adgang til professionel sygepleje. På dette plejeniveau kan der ydes følgende typer af tjenester: Intravenøs medicinering, indsættelse af katetre og kolostomipleje.

North Carolina

I North Carolina skal en læge fastslå, at en ældre person har brug for pleje på et plejecenter. Ved denne bestemmelse skal man have en medicinsk tilstand, der resulterer i behovet for pleje. Det ser dog ud til, at North Carolinas krav til et plejehjemsniveau kan være en smule mere lempelige end i andre stater. F.eks. kan en ældre få en bestemmelse om NFLOC, hvis vedkommende har brug for mindst 8 timers pleje af en registreret sygeplejerske på daglig basis, har brug for 24-timers overvågning og vurdering af behov fra en sygeplejerske, eller hvis vedkommende tager medicin og har brug for at få den administreret.

Texas

Som i alle de stater, der er nævnt ovenfor, skal man i Texas også have et medicinsk behov for at få konstateret, at man har brug for et plejeniveau, der svarer til det, der ydes på et plejehjem. Texas Medicaid & Health Partnership (TMHP), som er Medicaid-kravsadministrator for Texas, er den, der foretager denne bestemmelse. En registreret sygeplejerske gennemfører en vurdering, kendt som et Minimum Data Set (MDS), og når dette er afsluttet, foretager TMHP en gennemgang for at afgøre, om plejen er medicinsk nødvendig. For at opfylde denne betegnelse skal en Medicaid-ansøger have et medicinsk problem, der er alvorligt nok til, at behovene er større end dem, der kan håndteres af en person, der ikke er uddannet til at yde pleje, og i stedet skal ansøgeren have brug for pleje, der ydes af en autoriseret sygeplejerske. For at opfylde kriterierne for, at pleje er medicinsk nødvendig, skal en læge vurdere det, og der skal være behov for pleje på et konstant grundlag.