Mitä on hoitokodin hoitotaso ja miksi sillä on merkitystä Medicaidille

Sivu tarkistettu / päivitetty – tammikuu 02, 2020

Määritelmä: ”Nursing Home Level of Care”

Hoitokodin hoitotaso (Nursing Home Level of Care, NHLOC) on virallinen hoitotason määrittely, jota käytetään yleisesti sen määrittämiseksi, onko henkilö oikeutettu Medicaid-rahoitteiseen hoitokotihoitoon. Sitä käytetään myös sen määrittämiseksi, onko henkilö oikeutettu saamaan Medicaid-ohjelmasta pitkäaikaishoitoa ja -tukea kotona.

NHLOC:n määritelmä ei valitettavasti ole yhdenmukainen kaikissa 50 Yhdysvaltain osavaltiossa. Kaikki osavaltiot määrittelevät NHLOC:n eri tavalla. Yhdenmukaisuuden puutteen lisäksi useimmat osavaltiot eivät myöskään anna yksinkertaista määritelmää. Esimerkiksi New Mexicon määritelmä on 27 sivua pitkä.

Tästä huolimatta annamme tässä yksinkertaistetun ja yleistetyn kuvauksen, jonka pitäisi riittää perheille määrittämään, täyttääkö heidän läheisensä ”hoitokodin hoitotason” vaatimuksen.

Jos henkilö ei kykene huolehtimaan itsestään pysyvästi ja avun puute johtaisi siihen, että hän olisi vaaraksi itselleen, hän todennäköisesti täyttää hoitokodin hoitotason vaatimuksen. Yleensä valtiot edellyttävät, että henkilö on kykenemätön huolehtimaan itsestään useammalla kuin yhdellä tavalla. Valtio voi esimerkiksi vaatia, että henkilöllä on muistiongelmia ja liikkumisongelmia. Syitä, joiden vuoksi henkilö voi olla kykenemätön huolehtimaan itsestään, voivat olla:

1. Lääketieteelliset syyt – esimerkiksi jos hän tarvitsee apua katetrien, tiputusten, hengityskoneiden tai muiden lääkinnällisten laitteiden kanssa.
2. Kognitiiviset – kuten Alzheimerin taudista / dementiasta johtuvat muistiongelmat tai kyvyttömyys käsitellä tietoa
3. Käyttäytymiseen liittyvät – kuten kyvyttömyys kontrolloida tekojaan tai mielialojaan
4. Toiminnalliset – kuten kyvyttömyys selviytyä päivittäisistä elintoiminnoista (ADL), kuten pukeutumisesta, wc:n käyttäminen ja syöminen

Miten & Kuka määrittelee ”Nursing Home Level of Care”:

Hoitokodin hoitotason?

Prosessi NHLOC:n määrittämiseksi ja se, kuka tämän määrityksen tekee, on valitettavasti erilainen kussakin osavaltiossa. Useimmissa osavaltioissa edellytetään, että henkilöllä on lääkärin diagnoosi. Se ei kuitenkaan välttämättä riitä. Lääkäri voi esimerkiksi antaa virallisen diagnoosin Alzheimerin taudista, mutta henkilöä on myös tarkkailtava, ehkäpä toimintaterapeutin, käyttäytymisterapeutin, fysioterapeutin tai sairaanhoitajan toimesta, jotta voidaan määrittää, millaista apua ja kuinka paljon apua hän tarvitsee. Pystyykö henkilö esimerkiksi siirtymään (siirtymään sängystä tuoliin), kylpemään, pukeutumaan, käyttämään wc:tä tai valmistamaan ja syömään ruokaa? Minkälainen tukijärjestelmä henkilöllä on? Onko henkilö kaatumisvaarassa tai vaarassa joutua henkisen tai fyysisen väkivallan kohteeksi? Pystyykö henkilö itse antamaan lääkkeensä?

Joissakin osavaltioissa arvioidaan myös sitä, kuinka paljon hoitoa henkilön perhe voi tarjota, ottaen huomioon työaikataulut, läheisyys ja muut velvollisuudet. Tällaista analyysia ei tee lääkäri, vaan todennäköisemmin osavaltion Medicaid-toimiston hallintovirkamies tai arvioija. Muita huomioon otettavia tekijöitä ovat muun muassa se, kuinka kauan (menneisyydessä) hoidon tarve on kestänyt ja kuinka kauan tulevaisuudessa he tulevat todennäköisesti tarvitsemaan apua.

Käytännössä Medicaid-avustusta hakevan ei pitäisi aloittaa viemällä läheisensä lääkärin luokse saadakseen hoitokodin hoitotason määrityksen. Sen sijaan heidän tulisi aloittaa ottamalla yhteyttä osavaltionsa Medicaid-toimistoon. Valtio todennäköisesti vaatii, että määrittelyn tekemiseen käytetään tiettyä lääkäreiden, terapeuttien tai hallintohenkilöstön ryhmää, ja on epätodennäköistä, että henkilön perushoitolääkäri kuuluu tähän ryhmään.

Yksi asia, joka pysyy johdonmukaisena kaikissa osavaltioissa, on se, että kukin osavaltio käyttää jonkinlaista arviointityökalua (-työkaluja), joka voi olla verkkopohjainen, se voi olla ladattavissa ja tulostettavissa tai se voi kulkea asiakaspalvelinverkon kautta. Itse arvioinnit ja arviointien eri osat vaihtelevat kuitenkin suuresti. Myös tapa, jolla hoitotason (LOC) määrittely tehdään, vaihtelee osavaltioittain. Joissakin osavaltioissa hoidon taso (LOC) luokitellaan alhaisen, keskitason ja korkean tason mukaan, kun taas toisissa osavaltioissa käytetään pisteytysjärjestelmää, jossa henkilölle annetaan numeerinen pistemäärä LOC-tarpeen osoittamiseksi.

Miten ”hoivakodin hoidon taso” eroaa osavaltioittain

Tapa, jolla osavaltio määrittelee ”hoivakodin hoidon tason”, vaihtelee suuresti osavaltioittain. Seuraavassa on esimerkkejä useista väkirikkaimmista osavaltioista ja siitä, miten ne määrittelevät NFLOC:n osavaltiolleen. Huomaa, että seuraavat tiedot eivät välttämättä ole 100-prosenttisen tarkkoja, sillä on varsin tavallista, että osavaltiot tarkistavat vaatimuksiaan ja menettelyjään hyvin usein. Lisäksi vaikka käytäntö voi olla osavaltion laajuinen, paikalliset hallintoviranomaiset voivat poiketa toisistaan siinä, miten ne toteuttavat käytäntöä.

Kalifornia

Kaliforniassa Medicaid-järjestelmää kutsutaan Medi-Caliksi, ja toinen hoitokodeista käytetty nimi on Skilled Nursing Facilities (SNF). Iäkästä henkilöä on tarkkailtava, hoidon kulku on arvioitava ja lääkärin on todettava, että hoitokotihoidon tarve on olemassa. Vanhus, jolla on sairaus, kuten syöttöletku, tai jolla on leikkauksen jälkeen hoitoa vaativia haavoja, jotka edellyttävät ympärivuorokautista ammattitaitoista hoitotyön valvontaa, saattaa joutua hoitokotipaikan tarpeeseen. Kyvyttömyys antaa lääkkeitä itse, kyvyttömyys ruokkia itseään, huomattavan avun tarve kylvyssä ja pukeutumisessa tai psyykkinen sairaus voivat myös olla syitä siihen, että vanhus tarvitsee hoitokotihoitoa. Vaikka Alzheimerin tautia ja muita siihen liittyviä dementioita ei nimenomaisesti mainita hoitokotiin sijoittamisen syynä, jos henkilöllä on sairauden edetessä arvaamatonta käyttäytymistä ja mielialaa, kuten masennusta ja ahdistuneisuutta, sekä psyykkisen ja fyysisen toimintakyvyn puutetta, on perusteltua olettaa, että keski- ja myöhäisvaiheessa oleva Alzheimerin tauti täyttäisi SNF-hoitoa koskevat vaatimukset.

New York

New Yorkissa iäkkäällä henkilöllä on oltava lääketieteellinen hoitokotihoito, jotta hoitokotiin siirtymää koskevat hoitotason vaatimukset täyttyvät. Kykyä suoriutua ADL-toiminnoista arvioidaan osana ratkaisevaa tekijää. Pystyykö vanhus esimerkiksi syömään, kylpemään, pukeutumaan, nousemaan sängystä ja käyttämään kylpyhuonetta ilman apua? Hoitotason määrittämiseksi sairaanhoitajan on tehtävä arviointi, joka tunnetaan nimellä Hospital and Community Patient Review Instrument (H/C PRI). Tämän välineen avulla tehdään arvioita, jotka perustuvat henkilön terveydentilaan, kykyyn suoriutua päivittäisistä toiminnoista (syöminen, liikkuminen, siirtyminen asennosta toiseen jne.) vähintään 60 prosenttia ajasta viimeisten 7 päivän aikana ja henkilön käyttäytymiseen viimeisen viikon aikana. Onko vanhuksen käyttäytyminen esimerkiksi ollut sanallisesti arvaamatonta, onko hän ollut fyysisesti aggressiivinen, onko hänen käyttäytymisensä ollut sopimatonta tai onko hänellä ollut hallusinaatioita? Myös lääkitys ja hoidon kulku otetaan huomioon arvioinnissa.

Florida

Floridassa Medicaid-ohjelmasta käytetään myös nimitystä Statewide Medicaid Managed Care (SMMC) Program. Tässä osavaltiossa käytetään termiä Nursing Facility Level of Care (NFLOC), ja jotta hoito voidaan määritellä tätä hoitotasoa vaativaksi, hoidon on oltava lääkärin tai sairaanhoitajan määrittelemää lääketieteellisesti tarpeellista. Seulontatyökalu, jota käytetään sen määrittämiseksi, tarvitseeko hakija hoitokotihoitoa, on nimeltään CARES (Comprehensive Assessment and Review for Long-Term Care Services). Asiaa mutkistaa se, että Floridan hoitokodeissa on kaksi hoitotasoa, jotka ovat keskihoitopalvelut ja ammattitaitoiset palvelut.

Jopa keskihoitotason sisällä on keskihoitotaso I sekä keskihoitotaso II. Asioiden yksinkertaistamiseksi voidaan kuitenkin todeta, että voidakseen määritellä tarvitsevansa välimuotoista hoitoa iäkkään henkilön tulee tarvita ympärivuorokautista valvontaa ja vaatia myös, että lääketieteellistä hoitoa on saatavilla. Välitason I osalta hakijan hoitotarpeen täytyy johtua fyysisestä tai henkisestä vammasta. Ammattitaitoisia hoitopalveluja ei kuitenkaan voida tarvita. Esimerkiksi seuraavat tehtävät katsotaan tähän hoitotasoon kuuluviksi: Lääkehoito, avustaminen päivittäisissä elintoiminnoissa, kuten kylvyssä, syömisessä, pukeutumisessa ja wc-toiminnoissa, sekä insuliinipistokset. Välitaso II edellyttää, että vanhus tarvitsee rajoitetusti apua terveydenhuollon tarpeisiin. Toisin sanoen hoidon tarve on vähäisempi kuin henkilöllä, joka tarvitsee keskitason I hoitoa. Henkilön on esimerkiksi pystyttävä suoriutumaan päivittäisistä elintoiminnoista minimaalisella avustuksella. Avustaminen ruoan leikkaamisessa, kynsien leikkaamisessa ja kylpytarvikkeiden kokoamisessa ovat esimerkkejä keskitason II hoidossa annettavasta avusta. Ammattitaitoista hoitoa varten henkilön on saatava ympärivuorokautista hoitoa ja ammattitaitoisia hoitopalveluja. Tällä hoitotasolla voidaan tarjota seuraavanlaisia palveluja: Suonensisäinen lääkitys, katetrien asettaminen ja kolostomian hoito.

Pohjois-Carolina

Pohjois-Carolinassa lääkärin on määriteltävä, että iäkäs henkilö tarvitsee hoitolaitoksen hoitotasoa. Tätä määritystä tehtäessä henkilöllä on oltava sairaus, joka johtaa hoidon tarpeeseen. Vaikuttaa kuitenkin siltä, että Pohjois-Carolinan vaatimukset hoitolaitostason hoidosta saattavat olla hieman lievemmät kuin muissa osavaltioissa. Esimerkiksi vanhus voi saada NFLOC-tason määrityksen, jos hän tarvitsee vähintään kahdeksan tuntia hoitoa sairaanhoitajan toimesta päivittäin, jos hän tarvitsee ympärivuorokautista sairaanhoitajan seurantaa ja tarpeiden arviointia tai jos hän käyttää lääkkeitä ja tarvitsee niiden antamista.

Texas

Kuten kaikissa edellä mainituissa osavaltioissa, myös Teksasissa henkilöllä on oltava lääketieteellinen tarve, jotta hän voi tarvita hoivakodin hoitoa vastaavaa hoitotasoa. Tämän määrityksen tekee Texas Medicaid & Health Partnership (TMHP), joka on Teksasin Medicaid-vaatimusten hallinnoija. Rekisteröity sairaanhoitaja tekee arvioinnin, joka tunnetaan nimellä Minimum Data Set (MDS), ja kun se on valmis, TMHP tekee tarkastuksen, jossa määritetään, onko hoito lääketieteellisesti tarpeellista. Jotta Medicaid-hakija täyttäisi tämän määritelmän, hänellä on oltava lääketieteellinen ongelma, joka on niin vakava, että hoitotarpeet ovat suuremmat kuin mitä hoitamiseen kouluttamaton henkilö voi hoitaa, ja hakijan on sen sijaan tarvitsemaan hoitoa, jota antaa laillistettu sairaanhoitaja. Lääketieteellisesti tarpeellisen hoidon kriteerien täyttyminen edellyttää, että lääkäri katsoo hoidon tarpeelliseksi ja että hoitoa tarvitaan jatkuvasti.