Hvordan man skriver en biopsykosocial vurdering

Hvis du er en ny kliniker eller stadig er i skole, spekulerer du måske på, hvordan du skriver en grundig biopsykosocial vurdering af en klient. Når du skriver en af disse, er det vigtigt at følge formatet for mental sundhedsvurdering. Dette indlæg giver et eksempel på en klinisk vurdering og eksempler på en mental sundhedsmæssig behandlingsplan for denne vurdering.

Jeg valgte at skrive denne vurdering til en sjov sag: Dennis Reynolds fra It’s Always Sunny in Philadelphia. Jeg valgte specifikt denne karakter, fordi skaberne af serien i interviews har sagt, at karakteren er en “sociopat”, og at nye sæsoner vil gøre dette mere og mere klart. Denne sæson afslørede en hel del oplysninger om ham, der viser, at karakteren kan have en antisocial personlighedsforstyrrelse.

Bare en advarsel, hvis du er en stor fan af showet og ikke har set sæson tolv, kan der være et par spoilers!

Identificerende oplysninger og hovedklagen

Klienten er en 40-årig hvid mand, der blev henvist til min behandling af sin søsters terapeut, Dr. Joy. Klientens hovedklager drejer sig om folk omkring ham og ikke om ham selv. Han siger, at hans venner, søster og far alle er “idioter”, som har psykologiske problemer.

Den henvisende terapeut var bekymret, fordi hun havde en session med ham, hvor han forsøgte at psykoanalysere sin søster, sine venner og sin far i stedet for at tale om sig selv eller sine egne problemer. Han siger, at han har haft problemer med disse mennesker, siden han var omkring ti år gammel. Efter at have talt med hans familie og venner siger de været bekymret for ham, siden han var omkring så gammel.

Hans familie er bekymret over hans manipulerende adfærd, konstante løgne og ofte meget uetiske opførsel over for kvinder. Klienten giver mening til de andres bekymringer ved at sige, at de ikke er lige så intelligente som ham, så de er ude af stand til umuligt at forstå ham. Det er andre menneskers bekymringer om ham, som denne vurdering fokuserer på.

Aktuel risiko

Klienten er i øjeblikket ikke en risiko for sig selv. Der er en vis bekymring for fare for andre. På nuværende tidspunkt vil jeg vurdere risikoniveauet til højt på grund af hans tidligere adfærd. Der har været episoder, hvor han har tvunget kvinder til seksuel kontakt med ham. Der har også været tilfælde, hvor han har manipuleret børn til at hjælpe ham med at lyve og stjæle for at opnå sin egen personlige vinding. Derudover var der for nylig en situation, hvor han installerede videokameraer i to ældre kvinders hus uden deres samtykke.

Psykiatrisk historie

Da klienten var ti år gammel, knækkede han en krage nakke. Han fortæller, at han “var overrasket over, hvor let den knækkede”, så han knækkede en anden kragehals for at se, om det ville være lige så let som første gang. Han beskrev derefter, at han nød følelsen, så han fortsatte dette med tre krager mere. Dennis har ingen andre kendte psykiske diagnoser. Bortset fra at han har været hos sin søsters terapeut en enkelt gang, har han aldrig fået psykiatrisk behandling. Klienten har ingen kendt historie med hovedskader eller piskesmæld. Klienten har aldrig været indlagt på hospitalet. Han har aldrig haft nogen selvskadende adfærd og siger, at han aldrig har haft selvmordstanker, -intentioner eller -forsøg.

Substansbrug

Klienten har haft en vis historie med stofmisbrug. For ca. ti år siden var han afhængig af crack i et par måneder. Han og hans søster blev afhængige af stoffet sammen. Han var imidlertid i stand til at holde op med at bruge crack på egen hånd og oplyser, at han ikke har haft problemer med stoffer siden. For to år siden troede han, at han havde influenza, og derfor drak han ikke alkohol. I virkeligheden var de influenzalignende symptomer fra alkoholafvænning, og de blev værre, da han fortsatte med ikke at drikke. Han endte med at drikke alkohol igen, og hans abstinenssymptomer aftog. Han ejer en bar og drikker mindst fem drinks dagligt. Hverken han selv eller hans familie og venner rapporterer dog, at alkoholforbruget er problematisk. Klienten oplyser, at han ikke har nogen medicinske problemer.

Familiehistorie

Da klienten var otte år gammel, blev hans forældre skilt. Hans søster fortæller, at det var en meget vanskelig tid for hende selv og hendes bror. Klienten benægter dog, at han blev påvirket af skilsmissen. Hans mor døde, da han var 35 år gammel. Klienten siger, at “hun alligevel var forfærdelig” og kun var bekymret for sine penge, da hun døde. Klienten var kortvarigt gift for tre år siden i kun omkring en måned og betalte indtil for nylig underholdsbidrag til sin ekskone. Hun døde ved et uheld ved at falde ned fra en bygning for ca. en måned siden. Han beskriver, at han føler sig lettet over, at han ikke længere behøver at give hende penge.

Personlig historie

Klienten afsluttede gymnasiet og gik en del på college. Han præsterede tilstrækkeligt i skolen, men siger, at han var uinteresseret i den, fordi den ikke udfordrede ham. Hans far og søster drikker nogenlunde den samme mængde alkohol som ham. Ingen af hans familiemedlemmer har nogen dokumenterede eller formodede psykiske lidelser. Han voksede op i overklassen, og han er ofte stadig afhængig af sin far for økonomisk støtte.

Han lever nu et liv i middelklassen. Han deler lejlighed med sin bedste ven, Mac, som har udtrykt seksuelle følelser for klienten. Klienten er fast besluttet på, at han ikke er homoseksuel. Derudover har klienten et barn, som er to år gammelt, med en kvinde i Iowa, som han havde et engangsknald med. Han ønsker ikke at have noget at gøre med kvinden eller barnet. Hans venner og familie vidste intet om dette barn indtil for et par uger siden.

Klienten har aldrig haft et betydningsfuldt forhold. Hans ægteskab var impulsivt og kortvarigt, og han beskriver, at han faktisk aldrig har haft følelser for hende. Han har aldrig været i et forhold i mere end et par dates. Klienten er en åbenlys ateist og er ikke opvokset med nogen bestemt kultur eller religion.

Klientens eneste job har været at arbejde i den bar, som han og hans venner i øjeblikket ejer. Dette har været en fast kilde til beskæftigelse. Det er dog ikke altid en stabil indtægtskilde. Klienten tjener ofte meget få penge på grund af den dårlige forvaltning af baren. Hans far betaler for alle større udgifter, som han ikke har råd til.

Udseende, orientering og indsigt

Klientens hygiejne er er er er god. Han havde en knapskjorte og bukser på til vores første møde. Hans hår og negle var velplejede. Klienten er orienteret af fire. Han har dårlig indsigt og er ikke klar over, at nogen af hans adfærd er problematisk.

Adfærd

Hans aktivitetsniveau er normalt. Hans adfærd er for det meste normal. Han vil dog holde øjenkontakt i lange perioder på en måde, der føles intimiderende. Han vil også mumle ting under sin ånde og smile for sig selv lejlighedsvis. Derudover blev han en gang rasende og råbte af mig, at jeg ikke “fattede det”.

Mod og affekt

Klientens generelle humør er euthymisk og lejlighedsvis vred. Hans affekt er passende. Han synes at have nogle storslåede tanker. Han siger, at han er “for klog” til, at de fleste mennesker kan forstå ham. Han har ikke sagt noget, der kunne tyde på selvmordstanker eller homicidalitet. Han kom med et par kommentarer om at kontrollere eller manipulere kvinder, som gør mig bekymret for, at han kan tvinge eller tvinge flere kvinder til seksuel kontakt med ham.

Tankeproces og indhold

Hans tankeproces var sammenhængende. Hans tale var normal, men blev af og til højlydt og presset, når han blev vred eller irritabel. Han har dårlig indsigt, hvilket viste sig ved, at han tænker, at han ikke har nogen problemer, men at alle andre i hans liv har det.

Diagnose

F60.2 Antisocial personlighedsforstyrrelse. Klienten udviser på en række måder manglende respekt for og krænkelse af andres rettigheder. Han løj over for den kvinde, han fik et barn med, om sit navn og erhverv, han manipulerede et barn til at udgive sig for at være hans datter, så han kunne imponere en kvinde, og han lyver ofte over for sin familie.

Han er irritabel og aggressiv over for sine venner og sin familie, han demonstrerede også sin vrede under vores session. Han overholder ikke de sociale normer ved at bryde love, f.eks. ved at servere alkohol for mindreårige i sin bar og ved at betale en hjemløs mand for en tjeneste i form af stoffer. Han udviser manglende anger over sin adfærd ved at sige, at disse mennesker ofte fortjener det, fordi de er dumme.

Han opfylder kriterium B for diagnosen, fordi han er over 18 år gammel. På baggrund af hans families rapporter opfylder han sandsynligvis kriterium C, at der var tegn på en adfærdsforstyrrelse før 15-årsalderen. Endelig forekommer disse symptomer ikke under skizofreni eller en bipolar lidelse, da jeg ikke har fundet beviser for nogen af disse.

Mål

1. Klienten vil være åben over for rådgivning

• • Kortfristet mål: Klienten vil deltage i en rådgivningssession om ugen.
    • Interventioner: Kontrakt med klienten om deltagelse i rådgivning. Jeg vil bede klienten om at deltage i en session om ugen i de næste ti uger. Øge den terapeutiske compliance ved at formulere terapi som en måde at hjælpe klienten med at undgå problemer og deres negative konsekvenser.
  • Langsigtet mål: Klienten vil have en øget vilje til at erkende, at der er problemer i hans liv, og at han er ansvarlig for problemerne.
    • Interventioner: Kognitiv terapi for at hjælpe klienten med at erkende de områder i sit liv, der er problematiske. Kognitiv reframing for at hjælpe klienten med at se, at disse problemer ikke er forårsaget af alle andre, men at han har et vist ansvar for dem.

1. Klientens risiko for at skade andre vil blive reduceret

• • Kortfristet mål: Klienten vil rapportere mindre seksuel forseelse.
    • Interventioner: Kognitiv adfærdsterapi for at hjælpe klienten med at indse de reelle eller mulige konsekvenser af hans seksuelle forseelse. Framing mindre seksuel adfærd som værende i hans bedste interesse som en måde at undgå disse mulige negative konsekvenser.
  • Kortfristet mål: Hans familie vil også rapportere færre tilfælde af, at han udnytter eller manipulerer kvinder.
    • Interventioner: Få klienten til at underskrive en ROI, så jeg kan tale med hans familie og få dem til at rapportere om hans farlighed over for andre. Psykoedukation om antisocial personlighedsforstyrrelse til personer, som han tillader at være involveret i terapien.
  • Langsigtet mål: Klienten vil udvise mindre manipulerende og udnyttende adfærd over for venner, familie og andre.
    • Interventioner: Kognitiv adfærdsterapi for at hjælpe klienten med at ændre den måde, han tænker på manipulation og udnyttelse, samt hjælpe ham til rent faktisk at ændre denne adfærd. Arbejde med klienten for at lære prosocial adfærd og opmuntre med validering, når han udviser en sådan adfærd.

1. Klienten vil tage fat på problemer i forbindelse med stofmisbrug

• • Kortfristet mål: Klienten vil rapportere en reduktion i antallet af drinks, han drikker om ugen.
    • Interventioner: Motiverende samtaler for at reducere stofmisbrugsadfærd. Brug af en skadesreduktionstilgang for at forsøge at hjælpe klienten med at reducere antallet af drikkevarer om ugen.
  • Mål på lang sigt: Klienten vil erkende og bearbejde nogle af de underliggende følelser, der førte til alkoholafhængighed.
    • Interventioner: psykoanalytiske tilgange til at behandle uløste underliggende følelser. EMDR, hvis der er uopløste traumer.

1. Klienten vil være bedre i stand til at regulere følelser af vrede

• • Mål på kort sigt: Klienten vil demonstrere en evne til at berolige sig selv i sessionen, når der opstår vrede.
    • Interventioner: Undervisning i dybe åndedrætsteknikker for at hjælpe klienten med at aktivere det parasympatiske nervesystem i perioder med disregulering.
  • Mål på lang sigt: Klienten vil rapportere en evne til at berolige sig selv, når vrede opstår i dagligdagen. Klientens venner og familie vil rapportere mindre hyppige udbrud af vrede eller irritabilitet.
    • Interventioner: Undervisning i mindfulness, så klienten vil være opmærksom på, hvornår han begynder at føle sig vred eller irritabel. Undervisning i dybe åndedrætsteknikker til familiemedlemmer også, så de kan stå model til en reguleret adfærd.

Afokus

Vægten i denne terapi vil ligge på at ændre klientens adfærd, så han handler på en mere prosocial måde. Den vil fokusere på at forsøge at få klienten til at se, at det at handle på en mere prosocial måde vil hjælpe ham til at undgå negative konsekvenser.

Individuel og familieterapi

Størstedelen af terapien vil være individuel. Det vil dog være meget nyttigt at have et par familiesessioner og at kunne kontakte familien for at få en informeret rapport om klientens adfærd.

Lokalitet og hyppighed

Behandlingen vil foregå i et ambulant kontor hos en person, der er specialiseret i personlighedsforstyrrelser. På grund af klientens funktionsniveau har han ikke behov for stationær behandling på dette tidspunkt. Han kan dog have brug for et højere niveau af pleje for alkoholafhængigheden i fremtiden.

Omvisninger

Jeg vil overveje at henvise klienten til en psykiatrisk vurdering. Selv om der ikke er nogen medicin, der er godkendt til behandling af antisocial personlighedsforstyrrelse, er der tegn på, at andre psykiatriske lægemidler som lithium kan hjælpe med aggression.

Prognose

Klientens prognose er rimelig, hvis han følger ovenstående behandlingsplan. Den største blokering for klientens behandling vil være hans villighed til at fortsætte rådgivningen og følge behandlingsplanen.

Få opdateringer fra min blog!