| Diskussion |   |
|---|
Diagnosen af akut blindtarmsbetændelse har traditionelt været baseret på anamnese og fysisk undersøgelse. Med de seneste rapporter om CT-undersøgelsens nøjagtighed ved diagnosticering af blindtarmsbetændelse er CT blevet en del af standardbehandlingen ved behandling af patienter med mistanke om akut blindtarmsbetændelse. CT-tegn omfatter bl.a. blindtarmsdiameter på mere end 6 mm, en blindtarmsolit, en tykkelse af blindtarmsvæggen på mere end 3 mm, periappendiceale inflammatoriske forandringer (tilstødende eller periappendiceale fedtstrenge, væskeansamlinger, flegmon eller abscesdannelse), extraluminal luft, tilstødende adenopati, fortykkelse af tarmvæggen ved siden af og fokal fortykkelse af cecalvæggen. Selv om en betydelig mængde litteratur dokumenterer den fremragende nøjagtighed af CT til diagnosticering af blindtarmsbetændelse, skyldes denne nøjagtighed hovedsagelig tilstedeværelsen af periappendiceal inflammation.
Vores resultater viser, at incidensen af en normal appendiks med en maksimal blindtarmsdiameter på mere end 6 mm er meget højere end incidensen af blindtarmsbetændelse, der ikke viser nogen signifikant periappendiceal inflammation. Endvidere var forekomsten af en normal blindtarmsbetændelse, der opfylder to vigtige konventionelle CT-kriterier for blindtarmsbetændelse (maksimal blindtarmsdiameter på > 6 mm og maksimal blindtarmsvægstykkelse på > 3 mm), højere end forekomsten af blindtarmsbetændelse uden betydelig periappendicital inflammation. Forekomsten af forstørrelse af blindtarmsvæggen, appendicolit, tilstødende adenopati eller fokal tykkelse af cecalvæggen i appendicitgruppen var for lav til klinisk brug til differentiering mellem en normal appendiks med en maksimal diameter på mere end 6 mm og appendicitis uden periappendiceal inflammation og var ikke signifikant højere end forekomsten af disse kriterier i gruppen med kompliceret-normal-appendiks.
Disse resultater tyder på, at der ikke findes pålidelige konventionelle specifikke CT-kriterier til differentiering mellem blindtarmsbetændelse og en normal appendiks, når en appendiks viser en diameter på mere end 6 mm og ingen betydelig periappendiceal inflammation. Der er derfor behov for et andet specifikt CT-kriterium til at foretage en sådan differentiering.
Patofysiologien ved blindtarmsbetændelse er højst sandsynligt resultatet af en lukket obstruktion af dens lumen i forbindelse med en fækalit eller som følge af hyperplasi af submucosale lymfoide follikler forårsaget af en virus- eller bakterieinfektion. I tilfælde af obstruktion fortsætter slimhinden med at udskille, hvilket resulterer i en ophobning af mucoid materiale og et stigende intraluminalt tryk. Bakterier, der befinder sig i blindtarmens lumen, formerer sig i nærvær af stase og obstruktion. Fortsat slimproduktion og spredning af bakterier forårsager en yderligere stigning i det intraluminale tryk, hvilket resulterer i udvikling af akut blindtarmsbetændelse med ødem, lymfeblokering og nekrotiserende ulceration af slimhinden . Med andre ord anses intraluminalt ophobning af mucoid materiale (intraluminalt væskeansamling) for at være tæt forbundet med blindtarmsobstruktion, der kan forårsage blindtarmsbetændelse.
Ingen rapporter har imidlertid evalueret dybden eller bredden af den intraluminale blindtarmsvæske med henblik på differentiering mellem blindtarmsbetændelse og en normal appendiks, bortset fra en delvist relevant rapport, hvori det anføres, at den graduerede kompressionsteknik på sonografi kan være nyttig til at differentiere blindtarmsbetændelse fra en normal appendiks, fordi den intraluminale obstruktion, der forårsager blindtarmsbetændelse, også forårsager, at det intraluminale indhold (herunder den intraluminale blindtarmsvæske) forbliver på trods af kompression .
I vores undersøgelse var den gennemsnitlige maksimale dybde af den intraluminale appendicealvæske i appendicit-gruppen signifikant højere end i de to andre grupper med normal appendix. Vi mener, at dette resultat med rimelighed kan forklares ved den foregående teori; hvis der ikke er blindtarmsobstruktion, kan en normal appendiks vise en lavere dybde af den intraluminale blindtarmsvæske end blindtarmsbetændelse (uanset om der er komplicerede læsioner ved eller langs den ileocecale region). Ved anvendelse af en grænseværdi på 2,6 mm for den maksimale dybde af den intraluminale blindtarmsvæske til at skelne mellem blindtarmsbetændelse uden periappendiceal inflammation og en normal blindtarmsbetændelse med en maksimal blindtarmsdiameter på mere end 6 mm var sensitiviteten og specificiteten mere end 80 %. I modsætning hertil havde konventionelle CT-kriterier enten en sensitivitet eller specificitet på 50 % eller mindre til at skelne mellem disse tilstande (tabel 2).
Ud fra disse resultater mener vi, at en maksimal dybde af den intraluminale appendicealvæske på mere end 2,6 mm (fig. 1) er mere nyttig end konventionelle CT-kriterier til at skelne blindtarmsbetændelse uden periappendiceal inflammation fra en normal blindtarmsbetændelse med en maksimal diameter på mere end 6 mm, uanset om der er komplicerede læsioner ved eller langs ileocecalregionen (tabel 1, fig. 1, 2 og 3). Derfor bør maksimal dybde af den intraluminale blindtarmsvæske på mere end 2,6 mm blive et nyttigt, specifikt diagnostisk kriterium for akut blindtarmsbetændelse, især når periappendiceale inflammatoriske forandringer er fraværende (Fig. 1) eller uklare på grund af dårligt periappendicealt fedt.
I gruppen med kompliceret-normal blindtarmsbetændelse opfyldte seks tilfælde kriteriet om maksimal dybde af den intraluminale blindtarmsvæske på mere end 2,6 mm. Tre af disse tilfælde (kompliceret af enteritis i to tilfælde og cecal divertikulitis i et tilfælde) var også forbundet med en stor væskeansamling i cecum (> 20 mm i dybden) (Fig. 4). I disse tilfælde mener vi, at et større hydrostatisk tryk, der genereres af den større væskeansamling i cecal, kan forårsage ophobning af mere intraluminal appendiceal væske. I et af disse tilfælde (kompliceret af cecal cancer) var blindtarmsåbningen blokeret af tumoren. Derfor er dybden af den intraluminale blindtarmsvæske måske ikke nyttig til at skelne mellem blindtarmsbetændelse og en normal blindtarm, når cecum indeholder en større mængde intraluminal væske, eller når en lukket obstruktion af blindtarmen er forårsaget af en cecal tumor.
En begrænsning af vores resultater er, at blindtarmsgruppen omfattede mange tilfælde, der ikke var kirurgisk bevist, selv om disse tilfælde viste et certificeret klinisk forløb. Således ville tilstedeværelsen af nogle få tilfælde af normal appendiks i appendicitgruppen reducere den diagnostiske følsomhed af både konventionelle CT-kriterier og vores nye kriterium baseret på maksimal dybde af den intraluminale appendicealvæske i appendicitgruppen. Vi mener dog ikke, at denne begrænsning ophæver det nye kriteriums anvendelighed, fordi undergruppen af blindtarmsgruppen bestående af de kirurgisk påviste tilfælde opfyldte dette kriterium med en højere forekomst (93,8 %) end blindtarmsgruppen (86,8 %), som det fremgår af tabel 1.
En anden begrænsning af vores data er, at vores evaluering mellem blindtarmsgruppen og de to grupper med en normal appendiks blev udført under forudsætning af, at to hovedkriterier (tilstedeværelsen af periappendiceal inflammation og maksimal blindtarmsdiameter på > 6 mm) var ineffektive. Derfor kan vi ikke afgøre, om maksimal dybde af den intraluminale blindtarmsvæske på mere end 2,6 mm er nyttig til at skelne mellem blindtarmsbetændelse og en normal blindtarm i sammenligning med disse to hovedkriterier. Vores resultater viser imidlertid, at den maksimale dybde af den intraluminale blindtarmsvæske på mere end 2,6 mm er mere nyttig end de andre konventionelle CT-kriterier, herunder kriteriet om maksimal tykkelse af blindtarmsvæggen på mere end 3 mm.
Den sidste begrænsning i vores undersøgelse er, at en optimal CT-protokol til diagnosticering af blindtarmsbetændelse hovedsageligt blev udført i klinisk mistænkte tilfælde af blindtarmsbetændelse. Således blev alle tilfælde i appendicitgruppen scannet med optimal forstærkning og optimale finsnit til evaluering af blindtarmen, hvilket adskilte sig fra de to andre grupper med en normal blindtarm, hvor mange tilfælde ikke blev scannet med optimal forstærkning eller optimale finsnit til evaluering af en blindtarm. Selv om en sådan optimal billeddannelse til evaluering af blindtarmen kan være en fordel for at påvise forstørrelse af blindtarmsvæggen i blindtarmsgruppen, var forekomsten af tilfælde, der opfyldte dette CT-kriterium i blindtarmsgruppen, stadig lav og viste ingen signifikant forskel i forhold til forekomsten i de to andre grupper med en normal blindtarm. Med andre CT-kriterier kan fejlene ved målingerne og vurderingen af specifikke CT-fund i grupperne med normal blindtarmsbetændelse være noget større end i blindtarmsbetændelsesgruppen. Vi anser dog disse fejl for at være små, fordi kun tilfælde, hvor appendiksen i hele længden var klart afgrænset, blev henført til grupperne med en normal appendiks, og gruppen med kompliceret normal appendiks indeholder tilfælde med fine 3,5 eller 2,5 mm tykke blindtarmsudsnit med den høje rate på 86,7 % (26/30). Desuden vil sådanne fejl i grupperne med normal appendiks generelt have en tendens til at sløre forskellene mellem disse patienter og patienterne i appendicitgruppen. Forskellene i den gennemsnitlige maksimale dybde af den intraluminale blindtarmsvæske mellem appendicitgruppen og grupperne med normal blindtarmsvæske anses derfor stadig for at være robuste. Denne begrænsning kan dog muligvis løses fuldstændigt, hvis der blev anvendt en 64-MDCT-scanner, og der rutinemæssigt blev fremstillet finsnit.
Sammenfattende kan det konkluderes, at når en appendix med en diameter på mere end 6 mm ikke har nogen periappendiceal inflammation, har konventionelle CT-kriterier begrænset effektivitet med hensyn til at skelne appendicitis fra en normal appendix. Det nye CT-kriterium baseret på en maksimal dybde af den intraluminale appendicealvæske på mere end 2,6 mm er imidlertid nyttigt ved denne differentiering.