| Diskuse |   |
|---|
Diagnostika akutní apendicitidy se tradičně opírala o anamnézu a fyzikální vyšetření. S nedávnými zprávami o přesnosti CT vyšetření při diagnostice apendicitidy , se CT stalo součástí standardu péče při léčbě pacientů s podezřením na akutní apendicitidu. CT příznaky zahrnují průměr apendixu větší než 6 mm, apendikolit, tloušťku stěny apendixu větší než 3 mm, periapendikulární zánětlivé změny (přilehlé nebo periapendikulární tukové vazivo, tekutinové kolekce, flegmóna nebo tvorba abscesu), extraluminální vzduch, přilehlou adenopatii, zesílení přilehlé stěny střeva a fokální zesílení stěny céka. Přestože značná část literatury dokumentuje vynikající přesnost CT pro diagnostiku apendicitidy, je tato přesnost způsobena především přítomností periapendikulárního zánětu.
Naše výsledky ukazují, že výskyt normálního apendixu s maximálním průměrem apendixu více než 6 mm je mnohem vyšší než výskyt apendicitidy nevykazující žádný významný periapendikulární zánět. Navíc výskyt normálního apendixu splňujícího dvě hlavní konvenční CT kritéria pro apendicitidu (maximální průměr apendixu > 6 mm a maximální tloušťka stěny apendixu > 3 mm) převyšuje výskyt apendicitidy nevykazující žádný významný periapendikulární zánět. Výskyt zesílení stěny apendixu, apendikolitu, přilehlé adenopatie nebo ložiskového zesílení stěny slepého střeva ve skupině s apendicitidou byl příliš nízký pro klinické použití k rozlišení mezi normálním apendixem s maximálním průměrem větším než 6 mm a apendicitidou bez periapendikulárního zánětu a nebyl významně vyšší než výskyt těchto kritérií ve skupině s komplikovaným normálním apendixem.
Tyto výsledky naznačují, že neexistují žádná spolehlivá konvenční specifická CT kritéria pro rozlišení mezi apendicitidou a normálním apendixem, pokud apendix vykazuje průměr větší než 6 mm a nemá významný periapendikulární zánět. Proto je k takovému rozlišení zapotřebí další specifické CT kritérium.
Patofyziologie apendicitidy je s největší pravděpodobností důsledkem uzavřené obstrukce jejího lumen související s fekalitem nebo vyplývající z hyperplazie podslizničních lymfoidních folikulů způsobené virovou nebo bakteriální infekcí. V přítomnosti obstrukce sliznice pokračuje v sekreci, což vede k hromadění hlenovitého materiálu a zvyšování intraluminálního tlaku. Bakterie nacházející se v lumen apendixu se v přítomnosti stáze a obstrukce množí. Pokračující produkce hlenu a množení bakterií způsobují další zvyšování intraluminálního tlaku, což vede k rozvoji akutní apendicitidy s otokem, lymfatickou obstrukcí a nekrotizující ulcerací sliznice . Jinými slovy, intraluminální akumulace hlenovitého materiálu (intraluminální kolekce tekutiny) je považována za úzce související s obstrukcí apendixu, která by mohla způsobit apendicitidu.
Žádná zpráva však nehodnotila hloubku nebo šířku intraluminální apendikální tekutiny pro rozlišení mezi apendicitidou a normálním apendixem, s výjimkou částečně relevantní zprávy, která uvádí, že technika stupňované komprese při sonografii by mohla být užitečná pro rozlišení apendicitidy od normálního apendixu, protože intraluminální obstrukce, která způsobuje apendicitidu, také způsobuje, že intraluminální obsah (včetně intraluminální apendikální tekutiny) zůstává i přes kompresi .
V naší studii byla průměrná maximální hloubka intraluminální apendikální tekutiny ve skupině s apendicitidou výrazně vyšší než v ostatních dvou skupinách s normálním apendixem. Domníváme se, že tento výsledek lze rozumně vysvětlit předchozí teorií; pokud není přítomna obstrukce apendixu, mohl by normální apendix vykazovat nižší hloubku intraluminální apendikální tekutiny než apendicitida (bez ohledu na to, zda jsou přítomny komplikované léze v ileocekální oblasti nebo podél ní). Navíc při použití mezní hodnoty 2,6 mm pro maximální hloubku intraluminální apendikální tekutiny k rozlišení mezi apendicitidou bez periapendikulárního zánětu a normálním apendixem s maximálním průměrem apendixu více než 6 mm byla senzitivita a specificita více než 80%. Naproti tomu konvenční CT kritéria měla pro rozlišení těchto stavů buď senzitivitu, nebo specificitu 50 % nebo méně (tabulka 2).
Na základě těchto výsledků se domníváme, že maximální hloubka intraluminální apendikální tekutiny větší než 2,6 mm (obr. 2) je pro rozlišení těchto stavů důležitá. 1) je užitečnější než konvenční CT kritéria pro odlišení apendicitidy bez periapendikulárního zánětu od normálního apendixu s maximálním průměrem více než 6 mm bez ohledu na to, zda jsou komplikované léze přítomny v ileocekální oblasti nebo podél ní (tab. 1, obr. 1, 2 a 3). Maximální hloubka intraluminální apendikální tekutiny větší než 2,6 mm by se proto měla stát užitečným, specifickým diagnostickým kritériem akutní apendicitidy, zejména pokud periapendikulární zánětlivé změny chybí (obr. 1) nebo jsou nejasné z důvodu chudého periapendikulárního tuku.
Ve skupině komplikovaný-normální-apendix splňovalo kritérium maximální hloubky intraluminální apendikální tekutiny větší než 2,6 mm šest případů. Tři z těchto případů (komplikované enteritidy ve dvou případech a divertikulitida céka v jednom případě) byly rovněž spojeny s velkou kolekcí tekutiny v céku (> 20 mm do hloubky) (obr. 4). V těchto případech se domníváme, že větší hydrostatický tlak, který vzniká v důsledku větší kolekce tekutiny v céku, může způsobit nahromadění většího množství intraluminální tekutiny ve slepém střevě. V jednom z těchto případů (komplikovaném karcinomem céka) bylo ústí apendixu obturováno nádorem. Proto hloubka intraluminální apendikální tekutiny nemusí být užitečná k rozlišení mezi apendicitidou a normálním apendixem, pokud cékum obsahuje větší množství intraluminální tekutiny nebo pokud je uzavřená obstrukce apendixu způsobena nádorem céka.
Omezením našich výsledků je, že skupina apendicitidy zahrnovala mnoho případů, které nebyly chirurgicky prokázány, ačkoli tyto případy vykazovaly certifikovaný klinický průběh. Přítomnost několika případů normálního apendixu ve skupině apendicitidy by tedy snížila diagnostickou senzitivitu jak konvenčních CT kritérií, tak našeho nového kritéria založeného na maximální hloubce intraluminální apendikální tekutiny. Domníváme se však, že toto omezení nepopírá užitečnost nového kritéria, protože podskupina skupiny s apendicitidou tvořená chirurgicky prokázanými případy splňovala toto kritérium s vyšší četností (93,8 %) než skupina s apendicitidou (86,8 %), jak ukazuje Tabulka 1.
Dalším omezením našich údajů je, že naše hodnocení mezi skupinou s apendicitidou a dvěma skupinami s normálním apendixem bylo provedeno za podmínky, že dvě hlavní kritéria (přítomnost periapendikulárního zánětu a maximální průměr apendixu > 6 mm) byla neúčinná. Proto nemůžeme určit, zda je maximální hloubka intraluminální apendikální tekutiny větší než 2,6 mm užitečná k rozlišení mezi apendicitidou a normálním apendixem ve srovnání s těmito dvěma hlavními kritérii. Naše výsledky však ukazují, že maximální hloubka intraluminální apendikální tekutiny větší než 2,6 mm je užitečnější než ostatní konvenční CT kritéria, včetně kritéria maximální tloušťky stěny apendixu větší než 3 mm.
Posledním omezením naší studie je, že optimální CT protokol pro diagnostiku apendicitidy byl zásadně prováděn u klinicky suspektních případů apendicitidy. Proto byly všechny případy ve skupině s apendicitidou skenovány s optimálním zesílením a optimálními jemnými řezy pro hodnocení apendixu, což se lišilo od ostatních dvou skupin s normálním apendixem, ve kterých mnoho případů nebylo skenováno s optimálním zesílením nebo optimálními jemnými řezy pro hodnocení apendixu. Ačkoli by takové optimální snímání pro hodnocení apendixu mohlo být výhodné pro odhalení zesílení stěny apendixu ve skupině s apendicitidou, výskyt případů splňujících toto CT kritérium ve skupině s apendicitidou byl stále nízký a nevykazoval žádný významný rozdíl ve srovnání s výskytem v ostatních dvou skupinách s normálním apendixem. U ostatních CT kritérií mohou být chyby měření a hodnocení specifických CT nálezů ve skupinách s normálním apendixem poněkud větší než ve skupině s apendicitidou. Tyto chyby však považujeme za malé, protože do skupin s normálním apendixem byly zařazeny pouze případy, u nichž byl jasně ohraničen apendix v celé délce, a skupina s komplikovaným normálním apendixem obsahuje případy s jemnými řezy apendixu o tloušťce 3,5 nebo 2,5 mm ve vysoké míře 86,7 % (26/30). Navíc obecně by takové chyby ve skupinách s normálním apendixem měly tendenci zastírat rozdíly mezi těmito pacienty a pacienty ve skupině s apendicitidou. Proto se rozdíly v průměrné maximální hloubce intraluminální apendikální tekutiny mezi skupinou s apendicitidou a skupinami s normálním apendixem považují za stále robustní. Toto omezení však může být zcela vyřešeno, pokud by byl použit skener 64-MDCT a byly rutinně získávány jemné řezy.
Závěrem lze říci, že pokud apendix o průměru větším než 6 mm nemá periapendikulární zánět, konvenční CT kritéria mají omezenou účinnost při odlišení apendicitidy od normálního apendixu. Nové CT kritérium založené na maximální hloubce intraluminální apendikální tekutiny větší než 2,6 mm je však při tomto odlišení užitečné.
.