| Discusión |   |
|---|
El diagnóstico de la apendicitis aguda se ha basado tradicionalmente en la historia y la exploración física. Con los recientes informes sobre la precisión del examen de TC para el diagnóstico de apendicitis, la TC se ha convertido en parte del estándar de atención en el manejo de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Los signos de la TC incluyen un diámetro apendicular de más de 6 mm, un apendicolito, un grosor de la pared apendicular de más de 3 mm, cambios inflamatorios periapendiculares (varamiento de grasa adyacente o periapendicular, colecciones de líquido, flemón o formación de abscesos), aire extraluminal, adenopatías adyacentes, engrosamiento de la pared intestinal adyacente y engrosamiento focal de la pared cecal. Aunque un importante cuerpo de literatura documenta la excelente precisión de la TC para el diagnóstico de apendicitis, esa precisión se debe principalmente a la presencia de inflamación periapendicular.
Nuestros resultados muestran que la incidencia de un apéndice normal con un diámetro apendicular máximo de más de 6 mm es mucho mayor que la incidencia de apendicitis que no muestra una inflamación periapendicular significativa. Además, la incidencia de un apéndice normal que satisface dos de los principales criterios convencionales de TC para la apendicitis (diámetro apendicular máximo de > 6 mm y grosor máximo de la pared apendicular de > 3 mm) superó la incidencia de la apendicitis que no muestra una inflamación periapendicular significativa. Las incidencias de realce de la pared apendicular, apendicolito, adenopatía adyacente o engrosamiento focal de la pared cecal en el grupo de apendicitis fueron demasiado bajas para su uso clínico en la diferenciación entre un apéndice normal con un diámetro máximo de más de 6 mm y una apendicitis sin inflamación periapendicular, y no fueron significativamente mayores que las incidencias de estos criterios en el grupo de apéndice complicado-normal.
Estos resultados sugieren que no existen criterios convencionales específicos de TC fiables para la diferenciación entre apendicitis y un apéndice normal cuando un apéndice muestra un diámetro de más de 6 mm y sin inflamación periapendicular significativa. Por lo tanto, se necesita otro criterio específico de TC para realizar dicha diferenciación.
La fisiopatología de la apendicitis es muy probablemente el resultado de una obstrucción de su lumen relacionada con un fecalito o resultante de la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos causada por una infección viral o bacteriana. En presencia de la obstrucción, la mucosa sigue secretando, lo que provoca una acumulación de material mucoide y un aumento de la presión intraluminal. Las bacterias situadas en el lumen del apéndice proliferan en presencia de estasis y obstrucción. La producción continua de moco y la proliferación de bacterias provocan un nuevo aumento de la presión intraluminal, lo que da lugar al desarrollo de una apendicitis aguda con edema, obstrucción linfática y ulceración necrosante de la mucosa. En otras palabras, se considera que la acumulación intraluminal de material mucoide (acumulación de líquido intraluminal) está estrechamente relacionada con la obstrucción apendicular que podría causar apendicitis.
Sin embargo, ningún informe ha evaluado la profundidad o la anchura del líquido apendicular intraluminal para la diferenciación entre la apendicitis y un apéndice normal, excepto un informe parcialmente relevante que afirmaba que la técnica de compresión graduada en la ecografía podría ser útil para diferenciar la apendicitis de un apéndice normal porque la obstrucción intraluminal que causa la apendicitis también hace que el contenido intraluminal (incluido el líquido apendicular intraluminal) permanezca a pesar de la compresión .
En nuestro estudio, la profundidad media máxima del líquido apendicular intraluminal en el grupo de apendicitis fue significativamente mayor que en los otros dos grupos con un apéndice normal. Consideramos que este resultado se explica razonablemente por la teoría anterior; si la obstrucción apendicular está ausente, un apéndice normal podría mostrar una menor profundidad del líquido apendicular intraluminal que la apendicitis (independientemente de que haya lesiones complicadas en la región ileocecal o a lo largo de ella). Además, cuando se utilizó un valor de corte de 2,6 mm para la profundidad máxima del líquido apendicular intraluminal para diferenciar entre una apendicitis sin inflamación periapendicular y un apéndice normal con un diámetro apendicular máximo de más de 6 mm, la sensibilidad y la especificidad fueron superiores al 80%. Por el contrario, los criterios de la TC convencional tenían una sensibilidad o especificidad del 50% o menos para diferenciar estas condiciones (Tabla 2).
A partir de estos resultados, creemos que una profundidad máxima del líquido apendicular intraluminal de más de 2,6 mm (Fig. 1) es más útil que los criterios convencionales de la TC para diferenciar una apendicitis sin inflamación periapendicular de un apéndice normal con un diámetro máximo de más de 6 mm, independientemente de que haya lesiones complicadas en la región ileocecal o a lo largo de ella (Tabla 1, Figs. 1, 2 y 3). Por lo tanto, la profundidad máxima del líquido apendicular intraluminal de más de 2,6 mm debería convertirse en un criterio diagnóstico útil y específico para la apendicitis aguda, especialmente cuando los cambios inflamatorios periapendiculares están ausentes (Fig. 1) o no son claros debido a la escasa grasa periapendicular.
En el grupo de apéndices complicados-normales, seis casos cumplían el criterio de profundidad máxima del líquido apendicular intraluminal de más de 2,6 mm. Tres de estos casos (complicados por enteritis en dos casos y diverticulitis cecal en un caso) se asociaron también a una gran acumulación de líquido en el ciego (> 20 mm de profundidad) (Fig. 4). En estos casos, creemos que una mayor presión hidrostática generada por la mayor acumulación de líquido cecal podría causar la acumulación de más líquido apendicular intraluminal. En uno de estos casos (complicado por un cáncer cecal), el orificio del apéndice estaba obstruido por el tumor. Por lo tanto, la profundidad del líquido apendicular intraluminal puede no ser útil para diferenciar entre una apendicitis y un apéndice normal cuando el ciego contiene una mayor cantidad de líquido intraluminal o cuando la obstrucción del apéndice es causada por un tumor cecal.
Una limitación de nuestros resultados es que el grupo de apendicitis incluyó muchos casos que no fueron probados quirúrgicamente, aunque estos casos mostraron un curso clínico certificado. Así, la presencia de unos pocos casos de apéndice normal en el grupo de apendicitis reduciría la sensibilidad diagnóstica tanto de los criterios convencionales de TC como de nuestro nuevo criterio basado en la profundidad máxima del líquido apendicular intraluminal. Sin embargo, consideramos que esta limitación no anula la utilidad del nuevo criterio, ya que el subgrupo del grupo de apendicitis formado por los casos probados quirúrgicamente satisfacía este criterio con una incidencia mayor (93,8%) que el grupo de apendicitis (86,8%), como se muestra en la tabla 1.
Otra limitación de nuestros datos es que nuestra evaluación entre el grupo de apendicitis y los dos grupos con un apéndice normal se realizó bajo la condición de que dos criterios principales (la presencia de inflamación periapendicular y un diámetro apendicular máximo de > 6 mm) eran ineficaces. Por lo tanto, no podemos determinar si la profundidad máxima del líquido apendicular intraluminal de más de 2,6 mm es útil para diferenciar entre una apendicitis y un apéndice normal en comparación con estos dos criterios principales. Sin embargo, nuestros resultados muestran que la profundidad máxima del líquido apendicular intraluminal de más de 2,6 mm es más útil que los demás criterios convencionales de la TC, incluido el criterio del grosor máximo de la pared apendicular de más de 3 mm.
La última limitación de nuestro estudio es que un protocolo de TC óptimo para el diagnóstico de apendicitis se realizó principalmente en casos de sospecha clínica de apendicitis. Así, todos los casos del grupo de apendicitis fueron explorados con realce óptimo y secciones finas óptimas para la evaluación del apéndice, lo que difiere de los otros dos grupos con un apéndice normal, en los que muchos casos no fueron explorados con realce óptimo o secciones finas óptimas para evaluar un apéndice. Aunque estas imágenes óptimas para la evaluación de un apéndice podrían ser ventajosas para detectar el realce de la pared apendicular en el grupo de apendicitis, la incidencia de casos que cumplían este criterio de TC en el grupo de apendicitis seguía siendo baja y no mostraba diferencias significativas en comparación con la incidencia en los otros dos grupos con un apéndice normal. Con otros criterios de TC, los errores de medición y evaluación de los hallazgos específicos de la TC en los grupos con un apéndice normal podrían ser algo mayores que en el grupo de apendicitis. Sin embargo, consideramos que estos errores son pequeños porque sólo se asignaron a los grupos con apéndice normal los casos en los que el apéndice en toda su longitud estaba claramente delineado, y el grupo con apéndice normal complicado contiene casos con secciones apendiculares finas de 3,5 o 2,5 mm de grosor en un alto porcentaje del 86,7% (26/30). Además, en general, estos errores en los grupos con apéndice normal tenderían a ocultar las diferencias entre estos pacientes y los del grupo de apendicitis. Por lo tanto, se considera que las diferencias en la profundidad máxima media del líquido apendicular intraluminal entre el grupo de apendicitis y los grupos con un apéndice normal siguen siendo sólidas. Sin embargo, esta limitación podría resolverse por completo si se utilizara un escáner de TCMD de 64 y se obtuvieran secciones finas de forma rutinaria.
En conclusión, cuando un apéndice con un diámetro de más de 6 mm no presenta inflamación periapendicular, los criterios convencionales de TC tienen una eficacia limitada para diferenciar la apendicitis de un apéndice normal. Sin embargo, el nuevo criterio de TC basado en una profundidad máxima del líquido apendicular intraluminal de más de 2,6 mm es útil para esta diferenciación.